胃切除术后并发症临床分析

段文民

(河北省青龙满族自治县医院外科，河北 青龙 066500)

胃切除术后并发症临床分析

段文民

(河北省青龙满族自治县医院外科，河北 青龙 066500)

手术后并发症;胃切除术

胃切除术后并发症的产生与手术操作不当和术后解剖、生理和消化功能改变以及代谢障碍有关，笔者通过临床观察，总结如下。

1 术后胃出血

由于术中残留或者缝合创面少量渗血，胃大部切除术后24 h以内可自胃部引流管抽出少量(＜300 mL)黯红色或咖啡色胃液，以后颜色逐渐变浅并自行停止。若术后不断引流出新鲜血液，并且24 h后继续出血者，皆可定位术后胃出血(无论是否有血压、心率明显变化)。原因有:①吻合口出血。如术中止血不彻底，缝合时针距过大、漏针、缝合处黏膜撕裂，出血多发生于24 h之内;如吻合处部分黏膜坏死脱落，出血多发生于术后4～6 d;如吻合处感染、黏膜下脓肿，出血多发生在术后10～20 d。②术中遗漏或未完全切除的病变处出血。③旷置的高位胃溃疡出血或十二指肠溃疡出血。处理方法:首先选择非手术治疗如药物止血，出血量＞300 mL/h时应手术止血，或行选择性血管造影，注入血管收缩剂或栓塞剂以达到动脉止血的目的。

2 十二指肠残端破裂

原因有:①十二指肠溃疡难度较高，未经溃疡旷置而强行切除时，因溃疡处范围大，组织水肿，缝合困难，残端不易关闭，肠壁缝合处撕裂或残端过多游离而致血液循环障碍。②胃空肠吻合端梗阻，使十二指肠肠腔内压力升高使残端破裂。处理方法:如十二指肠残端破裂发生在术后48 h内应立即再次进行手术，若局部情况允许则进行残端再缝合，并在十二指肠肠腔内放置T管引流减压，同时配合腹腔引流;如局部情况不允许或感染较重，以及破裂时间超过术后48 h，残端破裂处难以缝合，需经十二指肠残端破裂处放置T管持续引流及进行腹腔引流，并行空肠造口术或行肠外营养支持。

3 胃肠吻合口破裂或形成瘘

术后早期发生破裂或形成瘘有明显腹膜炎表现，晚期发生则可形成局限性脓肿。原因为吻合处张力过大或吻合处缝合不当，或患者因严重贫血、低蛋白血症、组织水肿等使组织愈合能力差。一旦明确诊断，需及早手术治疗。

4 术后呕吐

4.1 残胃蠕动无力或胃排空延迟 临床表现为拔除胃管开始进食或进食数日内出现上腹部饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁，甚至有不完全性高位小肠梗阻的表现。机制为:①含胆汁的十二指肠液进入胃中，干扰残胃的功能。②输出段空肠麻痹，功能紊乱。③与变态反应有关。诊断时需要排除机械性梗阻，可服少量稀钡剂行X线检查，典型征象是残胃膨胀，无张力，胃肠吻合口通过欠佳，输出肠袢近端有5～20 cm肠袢黏膜粗大、水肿，吻合口钡剂呈漏斗状间断向远端排出。术后15 d以上症状不好转，可考虑行纤维胃镜检查胃肠吻合口有无机械性梗阻。治疗方法为禁食，行胃肠减压，洗胃，维持水、电解质平衡，进行营养支持疗法，避免使用抗胆碱类药物和镇静剂。予促进胃动力药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等。如经非手术治疗不能在数周内缓解，应行输出－输入段空肠间吻合，或改行Roux－en－Y型吻合。

4.2 输入段梗阻

4.2.1 急性完全性输入段梗阻 症状为突然发生上腹剧痛、频繁呕吐少量不含胆汁的液体，上腹有压痛，有时可触及包块，容易发生肠绞窄。多发生于BillrothⅡ式结肠前输入段对胃小弯的术式。尤其患者如十二指肠空肠曲过于靠左，吻合后使输入段扭曲，位于前方的输出段系膜牵拉过紧，形成束带，压迫输入段导致呕吐;或者输入段过长、穿入输出段系膜与横结肠系膜之间孔隙，造成内疝。处理方法为手术解除梗阻、内疝复位，缝闭系膜间孔隙，或行输入－输出空肠段间吻合。

4.2.2 慢性不完全输入段梗阻 症状为进食约30 min，上腹部突然胀痛或绞痛，恶心，喷射状呕吐大量不含食物的胆汁类液体，呕吐后症状消失(称为输入段综合征)。多发生于BillrothⅡ式输入段对胃小弯的术式。多由于输入段过长容易扭曲，或输入段过短或胃小弯切除过多，使输入段被拉紧，在吻合口处形成锐角，使输入段内的胆汁、胰液和十二指肠液不易排空而潴留，潴留量达到一定程度时，输入段发生强烈的蠕动，潴留液突然涌入残胃而呕吐。如不能在数周内缓解，应行输出－输入段空肠间吻合，或改行Roux－en－Y型吻合。

4.3 吻合口机械性梗阻 原因为吻合口过小，胃壁或肠壁内翻过多，或由于BillrothⅡ式胃切除中胃空肠吻合术后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。处理方法为手术解除。

4.4 输出段梗阻 表现为上腹饱满，呕吐食物和胆汁。原因为粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性包块压迫;也可因横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因瘢痕收缩压迫输出段所致。处理方法为手术解除。

5 胆总管损伤

原因为十二指肠溃疡行胃大部切除时局部炎症水肿及瘢痕组织增生改变了十二指肠和胆总管的正常解剖位置，在分离和切除溃疡部位时容易损伤胆总管。预防方法为对局部病变严重、粘连严重的十二指肠溃疡不必强行切除，可行胃窦部黏膜剥除、十二指肠溃疡旷置法，必须切除十二指肠溃疡病灶时，可先切开胆总管插入引流管至胆总管下段作为引导。如已发生胆总管损伤，应及时修复并放置T型管引流。如术中未发现损伤，术后早期出现严重的腹膜炎，腹腔穿刺吸出胆汁即可明确诊断，应及时行手术探查处理。

6 胃空肠错误吻合

表现为严重腹泻，进食后不久即排便，粪便含大量未消化食物，伴呕吐时呕吐物带粪臭味，随病程日久会导致严重的营养不良及水、电解质紊乱。病因为行胃肠吻合之前未仔细确认十二指肠空肠曲的位置，将胃与回肠吻合后，大量的小肠被旷置，食物直接进入下端的回肠从而出现短肠症状，距回盲部距离愈短症状愈严重。如消化道钡餐检查发现钡剂由残胃直接进入远端小肠可明确诊断，应及时行二次手术行胃空肠吻合术，纠正错误的吻合。

7 复发性溃疡

病因为胃切除不足、胃窦黏膜残留、单纯胃空肠吻合、胃迷走神经切断不全、胃引流不畅、胃泌素瘤及药物复发性溃疡。通过钡剂X线检查、胃肠造影、纤维胃镜检查、胃酸测定、血清胃泌素测定可诊断。治疗方法为对症手术处理。

8 倾倒综合征

分为早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征，2种情况可共存。多数症状较轻，以饮食治疗为主(采用低糖饮食，少食多餐，进食富含脂肪、蛋白质的较干膳食，进食后立即平卧)。

8.1 早期倾倒综合征 进食30 min内发生，症状与胃快速排空有关。因胃容积减少及失去幽门，食物及液体进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。表现为心血管功能紊乱症状如全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心率加快、呼吸加深、患者急切希望立即躺下，以及胃肠功能紊乱症状如上腹部饱胀不适、腹泻。

8.2 晚期倾倒综合征 亦称迟发性倾倒综合征，或低血糖综合征，发生率较低。症状出现在进食后2～4 h，主要表现为心血管功能紊乱症状，胃肠功能紊乱症状不明显。原因为胃大部切除后失去胃窦，幽门排空过快，糖类快速进入空肠并被大量吸收，血糖急速升高和上段空肠中高渗物质引起高血糖素释放，刺激胰岛细胞释放大量胰岛素而使血糖降低。

9 碱性反流性胃炎

多在术后数月至数年发生。症状为上腹或胸骨后持续烧灼痛，进食后加重，制酸剂治疗无效;呕吐物含胆汁，吐后腹痛不减轻;胃液中无游离酸;体质量减轻或贫血;纤维胃镜可见黏膜充血、水肿、糜烂，易出血，病理活检为慢性萎缩性胃炎。原因为术后胆汁、胰液进入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，促使组胺释放。症状轻者使用H2受体拮抗剂、考来烯胺等治疗。严重者进行手术治疗。

10 吻合口溃疡

症状为溃疡症状重现，出血较明显，多发生于术后2年内，发生于胃空肠吻合口输出段的后壁。原因为胃切除不足，输入空肠过长，胃窦黏膜残留。纤维胃镜检查可确诊，需行迷走神经干切断加再次胃切除术。

11 营养性并发症

主要有体质量减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病，均与术后影响机体功能有关，需进行非手术对症治疗。

12 残胃癌

术后5年后残胃发生的原发癌称为残胃癌，多发生于术后20～25年。症状为上腹疼痛，进食后饱胀感，消瘦和消化道出血，纤维胃镜活检可确诊。发生原因为胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃。对确诊患者应手术治疗，但手术切除率低。

R656.61

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1002－2619(2012)07－1111－02

段文民(1964—)，男，副主任医师。从事普外科临床工作。

2012－03－15)