慢性脑供血不足的中西医研究概况

2012-04-09廖婵婵

河北中医 2012年10期

廖婵婵

(天津中医药大学2006级七年制本硕连读生，天津 300193)

慢性脑供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI)是指各种原因导致大脑出现慢性的、长期的、广泛的血液供应减少，引发脑部缺血缺氧而出现一系列脑部功能障碍为临床表现的疾病，是临床常见的缺血性脑血管病，多发于中老年人，主要表现为头晕(昏)、头痛、失眠、心烦、耳鸣、急躁易怒、记忆力减退、注意力不集中、健忘等，若不加以重视，逐渐发展，极易导致老年性痴呆症和脑梗死［1］。近年来，CCCI发病率较高，被称作是威胁中老年人健康的“隐形杀手”，而如何有效的从根本上防治CCCI已经成为世界性问题。中、西医学界都进行了相关研究，兹综述如下，以期中西医互补，取长补短，为优化治疗提供文献资料。

1 病因病理

1.1 西医病因病理

1.1.1 病因西医学认为，CCCI的主要病因是脑大、中动脉的动脉粥样硬化(可有不同程度的斑块形成、血管狭窄)、播散性小动脉硬化和微动脉的玻璃样变。而年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及肥胖等是导致脑动脉硬化的传统危险因素;高同型半胱氨酸血症、代谢综合征及颈椎病是近期提出的重要危险因素，并且颅内、外周血管改变的危险因素有差异，其次是血流动力学改变及血液成分改变(如血液黏稠性的增加)［2］。

1.1.2 病理机制各种原因的脑循环障碍均可引起CCCI，长期的慢性脑供血不足使脑组织产生慢性缺血，从而产生不同程度的病理损伤，使认知功能下降，严重者出现痴呆。CCCI导致的脑组织病理学改变包括皮质萎缩、皮质和海马神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生和毛细血管床的改变等［3］。早在 1995年，Ni等［4］报道，双侧颈总动脉永久性结扎(two-vessels occlusion，2VO)后 1个月，除部分大鼠皮质和纹状体有一些小梗死灶外，皮质和海马并无大体结构和光镜下神经元失活改变;4个月时可见海马CA1区神经元变性，伴胶质细胞活化;7个月后可观察到明显的神经元脱失和广泛的变性及皮质萎缩。神经元的脱失与细胞凋亡有关，白质的变化包括小胶质和星形细胞增生活化，少突胶质细胞减少和白质疏松等。孙莉等［5］研究发现，2VO 后1 个月时，大鼠额、颞叶等皮质及海马区以锥体细胞缺血改变为主，皮质下白质可见胶质细胞增生。随后的2～4个月内逐渐转变为锥体细胞凝固性坏死、变性、脱失、胶质细胞增生及小血管增生，并且海马区以CA1区改变最为明显。大鼠皮质下白质1个月起出现神经纤维疏松、断裂、脱失，且有随缺血时间延长而逐渐加重的倾向。张海宁等［6］进一步通过对电镜下脂褐素和暗神经元改变研究，认为CCCI初期脑损伤是可逆的，电镜下1个月或更早可能是可逆损伤的转折点。

1.2 中医病因病机 CCCI是现代医学病名，中医学没有相应的病名，由于症状复杂，目前很难归之于某一中医病名范畴之下。而头晕、头痛、失眠、健忘是CCCI最常见的症状，因此可以将本病归属为上述病证范畴［7］。中医学认为，CCCI的病因与情志失调、饮食不节、劳倦过度及年老内伤虚损、脏腑功能减退等因素有关，最终导致人体阴阳失调，肝肾阴虚，肝阳上亢，脑窍失养［8］。因肝肾之阴渐亏，精血衰耗，水不涵木，木少涵养则肝阳亢盛，体内阴阳平衡失调，气机升降失职，痰湿内阻，浊气上逆，病程日久，瘀血阻络，产生风、火、痰、瘀等病理变化。故其病机分虚实两端，以气血亏虚、肝肾阴虚、髓海不足为本，风、火、痰、瘀为标，为本虚标实之证。病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。郝志汉［9］认为，CCCI多见于老年人，脏腑虚衰，血液内结，脉络瘀涩，脑失血养，则眩晕。血瘀在CCCI的发生发展及辨证论治中有着不可忽视的作用，是其主要病机。现代医学认为，高血压、糖尿病、高脂血症等导致脑动脉硬化是其主要病因，这与中医学血瘀的特点相符。张拓等［10］认为，CCCI病位在脑，与肾关系极为密切。肾为先天之本，藏精，主骨，生髓。脑为髓海，肾中精气充足，生髓旺盛，髓海得养，髓满则脑充发荣，脑的功能健全，精力充沛，就能充分发挥其“神明之府”的生理功能。若肾中精气不足，髓海失养，不能充分灌溉神明之府，使神明之府的生理功能低下，而出现髓海空虚，导致早衰、早老的病理变化。病因常有先天禀赋不足，后天失于调养;房劳太甚，施泄无度;用脑过度，劳倦伤神;年老体弱，精微摄入不足。病机为髓减脑消，神机失用。肾亏精损、髓海空虚为本;瘀血阻滞、脑络不畅为标，属虚中夹实之证。

2 治疗

2.1 西医治疗西医首先针对不同的病因治疗，主要为血管因素(包括动脉硬化、动脉狭窄等)、危险因素(如高血压、高血脂、肥胖、吸烟、糖尿病等)、血流动力学及血液成分改变因素进行防治。

2.1.1 内科药物治疗 CCCI被认为是脑梗死发生前阶段的状态，并可引起不同程度的认知障碍，有必要进行积极的药物防治。因其病因以动脉硬化为主，主要机制是脑血流减少，治疗上主要以改善循环、扩张血管及脑保护为主。在现行治疗认知功能损害的药物中，有些是具有循证医学证据的，主要包括三大类，胆碱酯酶抑制剂(如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏)、兴奋性氨基酸拮抗剂(如盐酸美金刚)和钙离子拮抗剂(如尼莫地平)。有些临床常用药物目前尚无充分循证医学证据的支持，比如麦角碱类、抗氧化剂、雌激素替代疗法、非甾体抗炎药及他汀类药物等。张为等［11］采用尼莫地平治疗CCCI 60例，观察其对CCCI患者脑血流及认知功能的影响。结果:尼莫地平治疗8周后经颅多普勒(TCD)显示脑血流改善明显，且认知功能明显改善。蒋孟伟［12］采用长春西汀治疗CCCI 30例。结果:总有效率90%。

2.1.2 其他治疗方法随着颅内外血管介入手术技术的进步，颅内动脉狭窄引起的CCCI可采用经皮血管内支架成形术(percutaneous transluminal balloon angioplasty stenting，PTAS)，颈动脉狭窄引起的CCCI可采用颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)或 PTAS。王磊等［13］对 47 例大脑中动脉狭窄患者行PTAS治疗，并在手术前后行TCD及DSA检查。结果:41例治疗后与术前比较，大脑中动脉(MCA)的峰值流速(Vs)、舒张末期流速(Vd)及平均流速(Vm)下降，血管搏动弹性指数(Pi)值增高(P＜0.01)。近年来研究表明，电刺激小脑顶核(fastigial nucleus，FN)在脑血流量的调节方面有一定作用。通过粘贴于体表的电极，将仿生物电无创引入小脑FN，模拟实验性小脑顶核电刺激(fastigial nucleus stimulation，FNS)而研制的小脑电刺激仪已应用于临床。王磊等［14］采用 FNS治疗 CCCI 78例。结果:治疗后患者除大脑后动脉(PCA)外，MCA、大脑前动脉(ACA)、椎动脉(VA)及基底动脉(BA)血流速度均明显改善(P＜0.05)，各频段脑电波增强(P＜0.05)。表明小脑顶核刺激可显著提高CCCI患者的脑血流量，改善脑细胞功能。此外，物理治疗能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，对缓解症状有一定的作用。可应用推拿及运动疗法，亦可选用高频(微波、超短波)、低中频电疗(间动电疗、电脑中频)、超声波及磁疗等。

2.2 中医药治疗中医药对CCCI的防治有独特的优势，近年来有较多的临床研究。

2.2.1 自拟方治疗陈国成等［15］采用平肝潜阳、活血化瘀法组成平肝健脑汤(药物组成:天麻15 g，钩藤25 g，茯苓15 g，菊花15 g，石决明30 g，白芍药 15 g，牛膝 30 g，全蝎 5 g，羚羊角15 g，川芎20 g)治疗 CCCI 70例。结果:4周后头晕、头重及失眠症状总有效率分别为 92.9%、83.0%、89.2%。此方解决了CCCI患者肝阳上亢及血瘀这2个主要矛盾，使脑窍得养，防止中风的发生，安全有效。张晓明［16］将96例CCCI患者分为2组，治疗组48例采用益气养血、疏风通络汤(药物组成:生黄芪30 g，丹参 15 g，川芎 10 g，白芍药15 g，熟地黄10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，天麻10 g，钩藤 10 g，灯盏细辛10 g，水蛭5 g，地龙10 g)治疗，对照组48例采用尼莫地平片治疗。结果:治疗组治疗后中医症状积分、血流速度及血液流变学指标改善情况均优于对照组治疗后(P＜0.05)。

2.2.2 中成药治疗尚桂莲［17］将120例CCCI患者分为2组，治疗组60例予养血清脑颗粒(天津天士力制药股份有限公司，国药准字Z10960082)治疗，对照组60例予氟桂利嗪胶囊治疗。结果:治疗组头痛、失眠缓解率分别为 63.33%、70.00%，明显优于对照组的 43.33%、28.33%(P ＜0.05)。说明养血清脑颗粒能有效改善CCCI患者头痛和失眠症状。邓益东等［18］采用脑心通胶囊(陕西步长制药有限公司，国药准字 Z20025001)治疗 CCCI 40例，并与西医常规治疗40例对照观察。结果:治疗组总有效(92.50%)明显优于对照组(77.50%，P ＜0.05)，且世界卫生组织生存质量简明量表(WHOQOL—BREF)评分及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分均低于对照组(P＜0.05)。提示脑心通胶囊可改善CCCI患者的头晕、头重、失眠等症状，提高患者生活质量和认知功能，且无明显不良反应。施进宝等［19］将42例老年CCCI患者随机分为2组，对照组21例采用常规降压对症处理，治疗组21例在对照组基础上加心脑舒通胶囊(吉林敖东洮南药业股份有限公司，国药准字Z22021965)。结果:治疗组总有效率为91%，明显高于对照组(76%，P＜0.01);治疗组治疗后血液流变学指标及脑血管血流动力学改善也优于对照组(P＜0.05)。

2.2.3 中药注射液治疗近年临床研究表明，以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效成分制成的中药注射液治疗CCCI可有较好的疗效。范云虎等［20］在西医常规对症治疗的基础上加丹参川芎嗪注射液治疗CCCI 40例，并与单纯西医治疗40例对照观察。结果:治疗组治疗后头晕、头痛等临床症状及血液流变学改善均优于对照组(P＜0.05)。刘小英等［21］采用丹红注射液治疗 CCCI 286例。结果:头晕总有效率92.3%，且治疗过程中无明显不良反应。林甲宜等［22］观察天眩清注射液对CCCI患者认知功能的影响。将184例CCCI患者随机分为治疗组和对照组各92例，分别予天眩清注射液和低分子右旋糖酐治疗。结果:治疗组显效率67.3%，总有效率 96.7%，与对照组(分别为 19.5%、57.6%)比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组优于对照组;且治疗组在脑血流速度改善方面亦优于对照组(P＜0.01)。天眩清注射液是由名贵药材天麻的有效单体天麻素提取制成的注射液，能增加大脑血流量，促进心肌细胞能量代谢功能，保护神经细胞，具有预防和治疗老年性痴呆的潜在功能［23］。马芸［24］采用葛根素治疗CCCI 150例。结果:治疗前后部分动脉的最大血流速度及血流量明显改善(P ＜0.01)。李兴贵［25］观察银杏达莫注射液对32例老年CCCI患者脑血流动力学的影响，并与丹参注射液治疗32例对照观察。结果:治疗组治疗后脑血流动力学指标与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)，银杏达莫注射液改善优于丹参注射液。

2.2.4 针刺治疗刘锦丽［26］采用梅花针随经叩刺治疗CCCI 68例。方法:患者坐位，梅花针及局部皮肤常规消毒后，左手示指按在所选经脉的起始穴上，沿经脉循行移动，右手持梅花针跟随左手轻轻叩刺，以局部痠麻胀并点点出血为宜。具体顺序为:①督脉头部走行部位，从哑门穴开始用梅花针轻轻叩至神庭穴;②膀胱经头部走行部位，从眉冲穴开始用梅花针轻轻叩至天柱穴，左右各一;③胆经头部走行部位，从头临泣穴开始用梅花针轻轻叩至风池，左右各一。每条线重复叩刺8～10次，隔日治疗1次。结果:总有效率97.1%。梅花针叩刺头部，使头皮毛细血管充血、出血，从而改善脑部微循环，达到治疗的目的。蔡圣朝等［27］采用针刺结合舒血宁注射液静脉滴注治疗CCCI 62例。针刺方法:取印堂、神庭、百会、四神聪及双侧风池、绝骨、足三里，每日1次，每次留针30 min，连续针刺6 d，间歇1 d。并与单纯舒血宁静脉滴注治疗61例对照观察。结果:治疗组总有效率(95.2%)显著高于对照组(73.8%，P ＜0.05)。

2.3 中西医结合治疗中医学治病主张辨证论治，西医学则重视病理生理变化，西药治疗存在治疗靶向单一、用药安全性差、费用昂贵及部分药物远期疗效不能明确等不足。而中医药具有多靶向、多环节、用药相对安全及费用相对低廉等优势。如将二者结合应用，则能取得更好的临床疗效。马枭今［28］应用通络供血汤(药物组成:黄芪、葛根、丹参各20 g，当归、川芎、赤芍药、地龙、桃仁、红花各10 g)联合氟桂利嗪胶囊治疗CCCI 30例，并与单纯氟桂利嗪胶囊治疗30例对照观察。结果:2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组优于对照组。刘茜［29］应用补阳还五汤合尼莫地平片治疗 CCCI 50例。结果:总有效率92%，且脑血流均较治疗前明显改善(P＜0.05)。综上所述，在 CCCI治疗上，中、西医各有所长，两者联合可以实现优势互补，提高疗效，预防加重病情和降低毒副作用。中西医结合治疗CCCI是大势所趋。

3 小结

CCCI由日本医学家在20世纪90年代提出，认为是老年性痴呆、脑梗死等多种疾病发生、发展过程的一个重要环节，故早期积极的防治具有重要意义。CCCI病因复杂，临床表现多样，诊断还不够完善。实验及临床研究发现，中医药治疗CCCI疗效显著，有广阔的发展前景，但目前治疗方法纷杂繁多，尚未形成科学可行的治疗规范，尤其缺乏大样本、多组别的临床观察研究，尚无针对性的药物防治 CCCI。中药及其复方制剂具有多途径、多靶点的作用特点，在防治缺血性脑血管疾病中有一定优势，但现在开展的相关研究较少。如果能够在CCCI阶段给予一定的干预措施，可能在某种程度上减少脑血管病的发生，其具体作用机制尚需进一步研究。因此，今后需要进一步进行理论创新，加强实验研究，扩大临床观察，开发有效的中药方剂，以更好地发挥中医药治疗CCCI的优势。

(指导老师:刘鸿)

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