子宫动脉栓塞术联合溯源追本汤治疗子宫腺肌病体会

邢风琴 余香格

(河北省石家庄长城中西医结合医院妇科，河北 石家庄 050035)

子宫腺肌病是妇科常见的良性疾病，在妇科手术切除的子宫标本中检出率为4% ～60%［1］。病理为正常的子宫内膜腺体和间质向子宫肌层浸润并刺激肌纤维增生。以痛经、月经增多为主要症状。目前传统的治疗方法是全子宫切除，但对年轻或有生育要求的患者显然不妥。子宫动脉栓塞术的应用为子宫腺肌病的治疗提供了一种保守治疗的方法，并得到了广大学者的认可，但有一部分患者在治疗后不久出现复发［2］。我们将溯源追本汤随证加减用于子宫动脉栓塞术后的巩固治疗，体会如下。

1 子宫动脉栓塞术在治疗子宫腺肌病中的优势

1.1 对子宫、卵巢血供的新认识 ①子宫的血供。在关于子宫血供的研究中发现子宫的血管主要来源于一对子宫动脉、一对卵巢动脉、一对阴部内动脉，而且三者之间还有较多的交通支，当然还有其他动脉参加对子宫的血供，在这3对动脉中子宫动脉是主要的供血动脉，在栓塞双侧子宫动脉后进行卵巢动脉和阴部内动脉造影时可以发现子宫从上述动脉中获得少量血供维持子宫的功能。②卵巢的血供。在子宫动脉上行支和卵巢动脉的造影中发现卵巢血供来源于子宫动脉的卵巢支和卵巢动脉。2条动脉通过2种方式在卵巢内进行交通，一种是血管主干直接交通，然后在交通支上再发出血管网供应卵巢，占43%;一种是通过在卵巢内形成交叉的血管网，占57%。卵巢的血供也分为3种类型：卵巢动脉为主型(40%)、子宫动脉为主型(57%)［1］，还有3%患者卵巢的血供来源于子宫动脉。因此，在全子宫切除和次全子宫切除后卵巢的血供将减少60%，术后时间越长对卵巢的功能影响越大。

1.2 对子宫腺肌病治疗的新认识 传统的子宫腺肌病的治疗主要为药物治疗和手术治疗。介入治疗作为一个新的治疗手段成为第3种治疗方法，更为重要的是中医中药的应用在提高子宫动脉栓塞术后临床有效率和降低无效率、复发率方面取得了可喜的效果。同时由于介入治疗、中药应用，更新了人们的治疗理念，将微创、保留器官、保留功能、减少副作用等观念引入到子宫腺肌病的治疗中。

1.3 对子宫腺肌病的病理实质的认识 子宫腺肌病的病理实质是正常的子宫内膜(一般为基底层内膜)异位于子宫肌层，异位内膜具有正常内膜相似的增殖周期，需要子宫动脉供血。腺肌病病灶增生、水肿、出血是临床症状的病理基础，它可呈局限性或弥漫性生长，一般为多个病灶同时存在，病变无包膜，手术无法剥离，所以除非行子宫切除术才能彻底消除病灶。但子宫切除的创伤、器官的丢失会对患者生理、心理造成严重影响。子宫动脉栓塞能使异位于子宫肌层的内膜病灶由于缺血缺氧而坏死吸收，使痛经症状得到缓解，子宫体积及宫腔面积缩小，月经量减少。子宫体积缩小使肌壁间微小通道关闭和通道本身的坏死使正常内膜不能再进入肌层，降低了复发的可能，正常的子宫内膜在栓塞后由于侧支循环的建立，可由基底层逐渐移行生长从而恢复功能。

1.4 中药巩固治疗的重要性和依从性

1.4.1 病因病机 中医学认为，子宫腺肌病表现为经期或行经前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，属痛经范畴;患者又胞中积块固定坚硬，疼痛拒按，阴道出血，血色黯红，小腹胀痛，舌紫黯，苔薄黄，脉沉涩，属中医学癥瘕范畴［2］。主要病理变化是异位内膜在子宫肌层周期性出血即中医所称“离经之血”，因此普遍认为子宫腺肌病病位在下焦，瘀血阻滞是主要病机所在，或寒凝血瘀或气滞血瘀或热郁血瘀或肾虚血瘀或肝郁脾虚血瘀，瘀、结、虚贯穿整个疾病的发生发展过程，病程较长，缠绵难愈。

1.4.2 中药治疗机制 活血化瘀中药可以减少子宫腺肌病患者的血管张力，改善毛细血管功能，调整雌、孕激素比值，抑制异位内膜组织生长和成纤维细胞的增殖，促使胶原的分解和吸收，从而使异位内膜因出血坏死而引起纤维组织增生的结节吸收消散。动物实验显示，鳖甲、延胡索等具有良好的镇痛的作用，赤芍药可提高机体免疫力、抗菌消炎、镇痛，又可改善病变局部血液循环;温补肾阳中药可改善性腺功能，激发皮质激素释放，调节内分泌和改善痛经患者的免疫功能［3］。

1.4.3 中药巩固治疗的重要性 子宫动脉栓塞术作为治疗子宫腺肌病的一种新的保守性治疗方法，已被证实具有良好的疗效。最新研究表明有效率83%，无效率17%，复发率33%［2］。无效和复发的原因既有患者自身疾病的原因如合并子宫内膜异位症，也有栓塞程度不够及病灶多重供血的原因，还与患者异位病灶对栓塞后缺血缺氧的敏感性有关。残存病灶一旦受激素的影响，可继续增殖导致无效和复发，所以巩固治疗显得尤为重要。

1.4.4 中药治疗依从性 促性腺激素释放激素(GnRH)等药物是目前公认的治疗子宫腺肌病的药物，其通过药物去势作用而达到治疗目的。但体内低雌激素水平引起的一系列围绝经期症状如潮热、阴道干燥、骨量丢失等使治疗的满意度下降，部分患者需反向添加治疗，且价格昂贵难以为一般大众所接受，特别是需要长期或反复治疗者。我们在子宫动脉栓塞术后第5 d开始口服溯源追本汤(药物组成：柴胡、木香、延胡索、没药、蒲黄、五灵脂、生山楂、黄芪、赤芍药、茯苓、制鳖甲、桂枝等，经自动煎药机浓煎，每剂取汁300 mL并分装2袋，每袋150 mL)，每次1袋，每日2次，连续服药3个月。方中柴胡、木香调理气机，疏散气血;蒲黄、五灵脂、没药、延胡索活血化瘀，理气止痛;赤芍药行瘀，止痛，凉血，消肿;生山楂活血化瘀，消肉食积滞;桂枝温通下焦，温煦胞宫;制鳖甲软坚散结，通血脉，行经络，祛瘀血;茯苓健脾利湿，配桂枝亦取软坚散结之效;黄芪补气扶正。诸药合用，理气化瘀，软坚调免［4］，促进残存病灶和对缺血缺氧不敏感病灶的坏死吸收，从而提高临床有效率，降低无效和复发。中药治疗几乎未出现潮热、阴道干燥等低雌激素样症状，对肝肾功能无影响，患者治疗满意度高、依从性好，可长期或反复使用。

2 中药联合介入治疗可能出现的缺陷

2.1 术前排除恶性病变 由于子宫腺肌病在治疗前和治疗时未获得组织病理学诊断，故治疗前应排除恶性病变的可能，包括术前诊断性刮宫，必要时穿刺获得组织病理学检查结果。

2.2 并发症及副损伤 介入治疗的并发症及副损伤主要表现为疼痛、输尿管损伤、膀胱损伤、子宫内膜损伤、卵巢损伤及术中血管损伤等。有些是该技术固有的并发症如疼痛，可以通过对症处理的方法解决;有些是通过选择合适的栓塞剂、设备可以避免或减少;有些可以通过规范的培训，在技术操作上严格把关进行预防。

2.3 重症患者术后管理 选择合适的患者、实施规范的手术是保证疗效的2个重要步骤，而患者术后的妥善管理也是保证疗效、提高患者满意度的重要措施。子宫腺肌病的介入治疗主要以栓塞病灶达到治疗效果，有效的栓塞可使病灶缺血缺氧坏死，而子宫缺血缺氧以及坏死病灶又可导致疼痛，及时处理疼痛可提高患者的舒适度，而术后及时应用中药对于加快坏死组织的萎缩吸收，防止复发十分有效。

子宫腺肌病采用子宫动脉栓塞术辅以中药治疗可以扬其优点，避其缺点，是保守性治疗的新方法，有待循证医学的证据。

［1］谢宗贵，程永德.妇产科介入治疗学［M］.济南：山东科学技术出版社，2002：150.

［2］段萍，程静，林明，等.海藻酸钠微球栓塞子宫动脉治疗弥漫型子宫腺肌病的中远期疗效观察［J］.中华妇产科杂志，2008，43(4)：272-275.

［3］邵丽黎，贾彩凤.女病诊疗全书［M］.北京：中国医药科技出版社，2000：9-10.

［4］段素社，邢风琴，张素健，等.自拟溯源追本汤治疗子宫腺肌病166例临床观察［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(24)：3350-3351.