先天性食管闭锁围手术期护理体会

陈 霞 葛晓燕

陈霞:女，本科，护士

先天性食管闭锁是新生儿食管最常见而严重的消化道发育畸形［1－3］。先天性食管闭锁患儿均为新生儿需手术治疗，围手术期并发症的发生率较高，加强观察、护理是先天性食管闭锁患儿围手术期临床治疗的重要内容［4，5］。2008年2月～2012年3月我科收治34例先天性食管闭锁患儿，经手术治疗和精心护理疗效满意，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例患儿，男19例，女15例。入院日龄为生后2 h～2 d。出生体重2.2～3.4 kg，其中体重 ＜2.5 kg 1 例(2.94%)。足月儿 32 例(94.12%)，早产儿 2 例(5.88%)。均为Ⅲ型食管闭锁，Ⅲa型3例，Ⅲb型31例。34例患儿术前均合并不同程度肺炎、电解质紊乱及酸碱失衡。合并先天性心脏病21例(61.76%)，先天性肛门闭锁2例(5.88%)，泌尿系畸形2例(5.88%)。

1.2 临床结果 患儿均在气管插管加静脉复合麻醉下施行一期手术治疗，切断气管与食管间瘘管，近、远端食管端吻合。本组患儿均未发生皮肤破损和脐部感染。3例患儿出现右侧肺不张，经相应的治疗护理，复查胸片示肺扩张满意。3例患儿造影示吻合口瘘，给予静脉营养的同时进行鼻饲喂养，术后2周复查，2例吻合口瘘愈合，1例吻合口瘘未愈合，家长放弃治疗，自动出院。1例患儿发生鹅口疮，经3%碳酸氢钠溶液清洗口腔，涂制霉菌素液(10万U/ml)治愈。治愈出院33例，平均住院(14.5 ±3.7)d。

2 护理干预

2.1 一般护理 先天性食管闭锁患儿年龄小，容易发生并发症，病情变化快，整个住院过程中需密切观察生命体征的变化。术前及术后早期需每2 h记录心率、呼吸、血氧饱和度及血压1次，待术后病情相对稳定后，可适当延长记录间隔时间。

2.2 注意保暖 新生儿体表面积相对较大，皮肤较薄，血管多，易于散热。患儿体温中枢发育不完善，调节功能不健全，由于不能经口进食，热量摄入不足，如果环境温度低，患儿易发生体温不升。新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，熔点高，低体温患儿易发生皮下硬肿症及其他并发症。常规使用新生儿保温箱或辐射保暖台，设置为30～32℃，保持患儿皮肤温度36.5℃。对于发热的患儿需适当降低室温，温水擦浴，禁止使用药物及酒精擦浴。

2.3 呼吸道护理 呼吸道护理是先天性食管闭锁患儿围手术护理的重要内容。由于食管闭锁患儿不能吞咽羊水、唾液、食物，而食管上盲端容量只有几毫升，出生后口腔及鼻腔分泌物若不能及时排除，则易吸入气管、支气管，从而发生吸入性肺炎。Ⅲ型食管闭锁存在食管与气管之间的瘘管，高浓度的胃液可以反流进气管、支气管和肺，发生严重的化学刺激性肺炎。本组34例患儿术前均存在不同程度的肺炎。术前患儿均予以禁食，食管内置入胃管，接低负压吸引装置持续引流，减少口腔分泌物及唾液的误吸。保持半卧位，上半身抬高15°～30°，防止胃液逆流经食管气管瘘管进入气管。对于经皮血氧饱和度偏低(＜90%)的患儿，可予持续低流量氧气吸入(1 L/min)。食管造影检查完成后注意吸出食管上段内的造影剂。痰多的患儿必要时予以吸痰，吸痰动作需轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。吸痰时若出现呛咳、发绀应立即停止吸痰，并加大氧流量。为保证呼吸道通畅，需注意防止分泌物黏稠，可给予高频雾化吸入稀释痰液。

术后拔除气管插管的患儿取斜坡卧位，及时清除呼吸道分泌物，早期每2～4 h高频雾化吸入后拍背吸痰1次，吸痰时吸痰管上应做好标记，切忌吸痰管插入过深(最好不超过10 cm)，以避免损伤食管吻合口而引起吻合口瘘。密切观察病情变化，如有痰鸣音或痰液溢出应及时吸出。

2.4 皮肤护理 观察患儿全身皮肤有无破损，注意保持皮肤的完整性。每日清洁患儿全身皮肤1次，保持颈部、腋下、腹股沟、后颈部等皮肤褶皱处的清洁干燥，在患儿病情允许的条件下，每2 h更换体位1次，防止压疮的发生。皮肤发红处，给予适当的按摩，并注意观察是否好转。本组患儿住院期间无压疮发生。便后及时更换尿布，并用温水擦洗臀部，局部涂紫草油等皮肤保护剂。脐带未脱落者，保持干燥，防止感染，先以3%的过氧化氢溶液从脐根部向外擦洗，再用2%碘酒涂擦脐部，然后用75%的酒精脱碘。对胶布过敏者，尽量减少胶布的使用，必须使用的地方予以勤观察，及时更换胶布种类。

2.5 静脉通路的护理 食管闭锁患儿术前、术后较长时间不能进食，术后又处于高分解代谢状态，可出现负氮平衡，抵抗力下降，因此，食管闭锁患儿术后均需较长时间的全胃肠外营养，静脉营养以小儿体重正常增长为目标。食管闭锁患儿围手术期能量需求高，而输入液体总量有限，浓度较高，因此，经中心静脉均匀输入营养液是食管闭锁术后患儿理想的营养支持方法。本组患儿术中麻醉后均行中心静脉置管，术后24 h均衡输入营养液，注意控制入量及浓度，加强电解质、血糖、血胆红素及血气分析的监测［6］。注意保持中心静脉置管处局部皮肤清洁、干燥，需每天给予消毒、更换敷贴，尽量保留中心静脉置管1周以上。如果局部皮肤发红，或有炎性分泌物、输液渗漏，应及时拔除中心静脉置管，必要时需另行建立中心静脉通道。输液时注意调节速度 3 ～6 ml·kg－1·h－1，静脉推注泵泵入，避免引起肺水肿等并发症。

2.6 胸腔闭式引流管的护理 妥善固定引流管，避免扭曲、受压，保持引流管通畅，引流瓶水面应低于胸部60 cm，连接处应紧密，避免漏气或脱落，每1～2 h向引流瓶方向挤压引流管1次。引流瓶内液面无波动，或引流瓶内有气泡溢出，应及时通知医师。注意观察胸腔引流量、颜色、性状，术后24 h内为鲜红色血性液体，引流量应小于 5 ml·kg－1·h－1，以后逐渐变成淡红色，量也逐渐减少。若引流量较多，为新鲜血性或乳白色，需及时通知医师。

2.7 胃管的护理 食管闭锁患儿术中均放置胃管，一方面引流胃液，防止胃肠道扩张，另一方面作为吻合口的支撑。术后应约束双手，妥善固定胃管防止脱落。术后禁食期间，通过胃管行持续胃肠减压，防止胃内容物反流而诱发呼吸道感染，并注意观察引流液的颜色、性质、量的变化。

2.8 吻合口瘘的护理 发生吻合口瘘的患儿表现为胸腔引流量＞10 ml/d，引流出淡黄色液体常混杂泡沫。患儿常出现发热、呼吸急促，体重不增或降低，营养状况差，贫血貌。吻合口瘘可以通过口服美兰，经胸腔引流管引出，或食管泛影葡胺造影确定诊断。一旦发生吻合口瘘，患儿需持续静脉高营养，补充红细胞、血浆或白蛋白以及抗生素治疗。经胃管注入美兰，如胸腔引流瓶内无美兰引出，给予鼻饲喂养。关闭胃肠减压，遵医嘱予患儿鼻饲，第1 d糖水10 ml/次，2 h泵入，每天3次;第2 d婴儿配方奶10 ml/次，2 h泵入，每天3次，根据患儿情况适当增减奶量。

3 出院指导

出院时指导家长注意患儿保暖，防止着凉，合理喂养，注意饮食卫生，保持患儿皮肤的完整性，特别是会阴部的清洁及脐部的清洁干燥，定期(术后2周)来医院复查，并进行定期食管扩张术，防止食管瘢痕产生。如患儿出现不明原因呕吐、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难，需及时来院检查。

4 护理体会

先天性食管闭锁是较常见的先天性消化道发育畸形，仅次于肛门直肠畸形和先天性巨结肠。先天性食管闭锁是新生儿期需紧急处理的外科疾病，早期诊断，及时手术，患儿成活率可达90%，如治疗、护理及观察病情不当，易发生并发症，死亡率较高。了解食管闭锁的发病特征及其并发症，及时给予营养支持，纠正水、电解质失衡等可以改善患儿的一般情况，避免硬肿症等合并症。重视对食管闭锁患儿实施细心、周到的整体护理，术前、术后加强管理是保证手术治疗成功的重要措施［6］。

［1］李樱子，陈永卫.先天型食管闭锁并气管食管瘘病因的胚胎学探讨［J］.中华小儿外科杂志，2005，26(7):382 －385.

［2］施诚仁主编.新生儿外科学［M］.上海:上海科学普及出版社，2002:339－377.

［3］Deurloo JA，Ekkelkamp S，Schoorl M，et al.Esophageal atresia:historical evolution of management and results in 371 patients［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):267 －272.

［4］马华雪.先天性食道闭锁婴儿1例围手术期护理［J］.基层医学论坛，2007，11(4):130 －131.

［5］李雪波，李 雁，赵志毅.先天型食道闭锁20例早期诊断与治疗分析［J］.中国实用儿科杂志，2001，16(5):291.

［6］马美丽.新生儿先天性食管闭锁的早期识别及护理［J］.中华护理杂志，2007，42(8):711 －712.