体外膜肺氧合技术治疗1例急性暴发性心肌炎患者的护理

苏真娇 赵 灵 林彩燕 曾 帆

急性暴发性心肌炎多突然发生心力衰竭、心源性休克和阿-斯综合征，病情危重且急剧恶化，如抢救不及时，患者可在数小时内死亡［1］。而体外膜肺氧合(ECMO)技术为心脏、肺脏病变治愈及功能的恢复赢得宝贵时间［2，3］，它是一种持续体外生命支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，可较长时间全部或部分代替心肺功能。我科2011年8月应用ECMO为1例急性暴发性心肌患者实施救治取得成功，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，40岁，于2011年7月30日因进食海鲜后出现上腹疼痛，入住消化科，8月1日在行胃镜检查前突然出现心率下降，胸闷气促，血氧饱和度76%，立即予心肺复苏抢救处理，即以暴发性心肌炎转ICU救治。转入时患者烦躁、皮肤苍白、口干、胸闷，心电监护示:心率50～60次/min，血氧饱和度约90%左右，血压76/45 mmHg，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，气道内吸出大量粉红色泡沫痰，经处理后心律失常依然未得到纠正，血氧饱和度未见回升，立即联系中山市人民医院ECMO小组前来紧急救治并成功为患者床旁行ECMO治疗，12 h后患者病情好转。4 d后ECMO成功撤离，15 d后气管插管成功拔除。患者经2个半月的治疗出院时心功能恢复正常。

2 监测与护理

2.1 一般护理 专人配合抢救，急救药物、仪器保持完好的备用状态。持续实施心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度变化，定时监测动脉血气分析、中心静脉压等，准确记录每小时尿量及24 h出入量，严格控制输液量。保持病室安静，床单整洁舒适，适当镇静，让患者绝对卧床休息，每2 h被动翻身1次，及时更换污湿床单及衣裤。做好基础护理及各种管道的护理，预防感染。2.2 ECMO过程中护理

2.2.1 呼吸机参数的调整及护理 呼吸机应用保护性通气策略，设SIMV模式，低氧浓度、低潮气量、低气道压设置，使患者保持最佳的通气及换气状态，肺脏得到充分的休息，以免发生气压伤。密切观察患者的呼吸、血氧饱和度、血气分析的结果，维持动脉血氧饱和度大于97%，加强呼吸道湿化，及时清除呼吸道的分泌物。定期复查胸部X线，了解肺部情况、观察导管位置等。

2.2.2 保持ECMO运转正常 ECMO运转期间，应保持氧合器各管道接头及电源、氧管连接紧密，避免氧管脱出及管道离断。观察泵的转速与流量，膜肺出气口有无渗漏，是否出泡沫，应密切注意ECMO的血流量及心排量，保持管道的良好固定，减少不必要的搬动。

2.2.3 管道固定 穿刺处经皮缝线固定，无菌敷料覆盖后使用优力舒(弹力黏性绷带)以交叉法加压包扎，粘贴于大腿根部，管道保持平直，紧贴术肢，并依次用优力舒粘贴于术肢非关节处，所取弹力绷带宜稍宽，避免在术肢缠绕，影响血液循环［4］。经初步固定后，术肢予扁平软枕适当垫高后使用约束带进行约束肢体，防止患肢屈曲活动，在ECMO治疗过程中遵医嘱给予药物持续镇静治疗，防止患者躁动造成氧耗增加，翻身过程中专人维护管道，保持其功能位，避免管道脱出、移位或扭曲。

2.2.4 常规出凝血时间监测 ECMO期间，由于ECMO环路中需持续滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，每4 h检测出凝血功能，调整肝素用量。维持全血激活凝血时间160～200 s，血小板 ＞100×109/L，红细胞压积 ＞40%，必要时补充全血或输成分血。

2.2.5 下肢制动 由于ECMO导管置入股动静脉，因此要求下肢制动，防止导管脱出。同时注意观察下肢血运情况:有无僵硬、苍白、肿胀，足背动脉搏动，足温等，如有异常，及时报告医师。

3 ECMO相关并发症的观察与护理

3.1 感染 危重患者免疫力下降，易并发感染，ECMO时由于导管置入血管而增加了感染的危险。在ECMO期间严格无菌操作，定时更换切口敷料，避免局部感染，密切观察体温，定时做血、尿细菌培养，遵医嘱使用抗菌药物，加强营养支持等以减少感染的发生。

3.2 出血 是最常见的并发症［5］。在ECMO治疗中，需要使用肝素抗凝，防止血液凝固，肝素化的同时又易有出血倾向，而最严重是颅内出血，需密切观察患者神志、瞳孔及及各种出血征象［6］。减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间。

3.3 栓塞 由于长时间使用ECMO可导致血液成分破坏，加上出血时抗凝不充分均可导致血栓形成［7］，注意连接牢靠，避免引起空气栓塞。因此在护理中每小时评估并记录患者的感觉反应、肢体皮温色泽、脉搏强弱等，及时发现及处理机体栓塞。

4 ECMO撤离的护理

本例患者在ECMO治疗了4 d后，X线显示胸片清晰，机械通气氧浓度(FiO2)45%，呼气末正压(PEEP)6 cmH2O，血气分析、电解质正常，血流动力学稳定，降低ECMO转速，成功撤离ECMO，拔除股动脉、股静脉插管。拔管后，穿刺点按压30 s，再绷带加压24 h，观察双侧下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动情况;绝对卧床24 h，不能屈曲术侧或往术侧卧位，以免穿刺部位出血［8］。

5 小结

急性暴发性心肌炎利用传统治疗方法，死亡率极高，预后差［6］。应用ECMO技术，机体的氧供不依赖于肺泡气体交换，能迅速改善全身组织的缺氧状态［9］，可短时间内有效地对心跳骤停并心源性休克的患者提供呼吸循环支持，是对危重患者一种求生选择［10］。ECMO是我国近几年开展的新技术，各项技术水平要求高，是一个反映医院综合技术水平的系统工程。本例成功的经验告诉我们ECMO的成功实施需要医师、护士及其他医务人员的密切配合，形成了多专业的工作模式。在实施ECMO治疗的过程中护理人员应掌握其基本原理及相应并发症的预防，在工作中不断优化和总结，提高患者的救治成功率。

［1］ 庄丽花，赵玉梅.暴发型心肌炎一例成功救治与护理［J］.解放军护理杂志，2008，25(7):76.

［2］ 吴美英，戚 荟，黄永贵，等.ECMO救治呼吸衰竭病人的护理［J］.海南医学，2010，21(12):145-147.

［3］ 刘功俭.体外膜肺氧合技术的临床应用进展［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26(5):308-311.

［4］ 祝丽珍.体外膜肺氧合院前救治1例急性暴发性心肌炎患者的护理［J］.护理学报，2009，16(4):53-54.

［5］ Bartlett RH，Roloff DW，Custer JR，et al.Extracorporeallife support:the university of michigan eperienee［J］.JAMA，2000，283(7):904-908.

［6］ 李丽嫦.体外膜肺氧合救治急性暴发性心肌炎患者的护理［J］.临床护理杂志，2009，8(3):21-23.

［7］ 张 英，陈 蓉，朱雪芬，等.ECMO在肺动脉高压肺移植病人围术期的护理［J］.护理研究，2011，25(9):805-806.

［8］ 朱静静.1例急性重症病毒性心肌炎患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2009，15(30):3199-3200.

［9］ 马 媛.ECMO临床应用分析［J］.中外医疗，2009，21:1.

［10］ 郭加强，吴清玉主编.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:140-143.