危重症病人疼痛护理的研究进展

窦华丽

疼痛是机体的主观感觉，1979年国际疼痛研究协会对于疼痛所下的定义是:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，它会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，病人表现为痛苦、焦虑、呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等，是导致病人生活质量下降的主要原因［1，2］。在临床工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征［3］，并越来越得到重视。疼痛时机体内源性镇痛物质分泌减少，大量血管活性物质和炎性介质释放，激素、酶及物质代谢发生紊乱，使疼痛时机体的病理变化非常复杂而广泛［4］。合理、有效的镇痛可减轻或防止疼痛对病人身心造成的一系列负性影响，促进疾病康复。现就危重症急诊病人的疼痛护理研究综述如下。

1 危重症病人镇痛的意义

危重症病人镇痛的意义包括以下几个方面:(1)提高舒适度，减轻焦虑与烦躁。(2)减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平。(3)改善损伤导致的继发性分解代谢增强，利于创伤愈合。(4)维持机体免疫功能。(5)减少胸腹部手术后的肺部并发症。(6)利于病人早期下床活动，减少长期卧床的不利影响［4］。

2 疼痛常用分类方法

2.1 按照疼痛程度分类 (1)轻微疼痛。疼痛轻微局限，常可伴有其他不良感觉，如酸麻、沉重、痒等。(2)中等度疼痛。疼痛比较剧烈，有比较明显的痛反应。(3)剧烈疼痛。疼痛难以忍受，有强烈痛反应［5］。

2.2 按疼痛病程分类 (1)急性疼痛。发病急，持续时间可较短暂，有时也呈持续性但时间不长，如各种创伤、手术、急性炎症或脏器穿孔。(2)慢性疼痛。发病缓慢或急转缓，持续时间长或间断性反复发作，如风湿性关节炎、晚期癌症的疼痛等。

2.3 按照疼痛性质分类 (1)锐痛。如刺痛、切割痛、灼痛、绞痛。(2)钝痛。如酸痛、胀痛、闷痛。

2.4 按照疼痛深浅部位分类 (1)浅表痛。疼痛部位在体表皮肤和黏膜，程度多较剧烈，定位精确。(2)深部痛。指内脏、肌腱、韧带、骨膜等部位的疼痛，多难以精确定位，有时会向其他有关部位放射［6］。

3 危重症病人疼痛止痛方法

3.1 药物止痛 (1)解热镇痛消炎药。如阿司匹林、保泰松、非那西丁等。(2)麻醉性镇痛药。包括吗啡、哌替啶、可待因、芬太尼等等，止痛效果好，但多有成瘾性，一般多用于急性剧烈疼痛和晚期癌性疼痛病人。(3)镇静催眠药。如苯二氮卓类、巴比妥类，此类药物可产生近似生理性睡眠作用，缓解病人夜间疼痛，有利于病人睡眠及体力恢复［7］。(4)其他。常用的止痛药还包括抗抑郁药、抗癫痫药物和糖皮质激素等。中药类药物有时也会取得比较好的效果。

3.2 病人自控镇痛(PCA)(1)PCA止痛，用药总量少，不易过量。首先，由病人根据自身的疼痛情况调整给药剂量，可达到最理想的止痛效果;其次，小剂量持续给药利于维持血药浓度［8］。(2)给药途径可分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)和皮下 PCA(PCSA)［9］。(3)药液配方。PCA 的药液配方多种多样，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，如吗啡和哌替啶，而PCEA多将麻醉性镇痛药和局麻药复合使用［10］。(4)实施方法。在PCA开始启动时，先给予负荷量，然后再持续小剂量给药，医护人员需事先设定好病人按动按钮时注药泵单次给药剂量和一次给药后需要锁定的时间，在锁定期间，无论按多少次按钮，都无药物输出［11］。

3.3 神经阻滞 神经阻滞是在末梢神经的神经干、丛，脑脊神经根，交感神经节等神经组织内或附近注入药物，或者给予物理刺激而阻断神经功能传导，其优点是镇痛效果可靠，是目前治疗各种顽固性疼痛的主要手段，药物作用范围和时间比较容易控制，副作用小［12］。

3.4 物理治疗 物理治疗是应用自然界和人工的各种物理因素作用于机体，以达到治疗、康复和预防疾病的目的。常用理疗方法包括电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等，理疗止痛的主要机制是消炎、消肿、镇痛、解痉，改善局部血液循环，提高组织新陈代谢速度，兴奋局部神经肌肉等［13］。

3.5 按摩止痛 按摩止痛是我国传统医学的重要组成部分，是通过一定的手法作用于病人体表的特定部位或穴位，调整脏腑功能，达到止痛目的。按摩止痛的机制可能主要是通过提高体内的内啡肽浓度，使疼痛得以缓解。

3.6 心理疗法 疼痛是一种不愉快的感觉，与病人感受密切相关［12］，心理因素对病人疼痛性质、程度、镇痛效果都会产生影响，心理因素伴随着疼痛的全过程，因此给予病人足够的心理支持，通过解释、鼓励、安慰等帮助病人消除恐惧、忧郁、焦虑等不良心态，树立康复信心，利于病人病情的好转。有相当一部分病人，特别是慢性疼痛者会伴有心理障碍，可给予正规的心理治疗，常用的方法有认知性疗法、松静疗法、生物反馈疗法、催眠和暗示疗法等［14］。

4 止痛效果评价

止痛效果评估是有效缓解疼痛的重要步骤，包括对疼痛程度、性质和范围的重新估价，包括对治疗效果和治疗引起的不良反应的评价，为下一步治疗提供可靠的依据。

4.1 应用疼痛量表做动态评估 (1)成人。采用国际通用的数字分级法(NRS)，在疼痛评估标尺上选出最能代表病人疼痛程度的数字，0表示无痛，10表示剧痛，以1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛［15］。(2)儿童及老年人。一般采用修订版面部表情法(FPS-R)［16］，其每一张脸谱都能在标尺上找到一个数字与之相对应，可以将疼痛程度进行量化，对认知功能障碍或病重病人，可根据其行为和生理反应进行量化评估，包括疼痛的强度、性质及疼痛的部位。评估结果以数字方式记录、登记，从而判定疼痛的控制效果［17］。

4.2 四级法将疼痛的疗效分为四级 完全缓解:疼痛完全消失。部分缓解:疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解:疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。无:效疼痛无减轻感［17］。

5 护理

5.1 做好疼痛的评估与记录 对于急危重疼痛病人，护士应加强与病人的语言沟通，观察病人的面色、体态、生命体征情况，判断疼痛是否存在，疼痛的部位、性质、程度，有无不良反应。在采取了止痛措施之后，必须及时观察、评价止痛效果，并根据前一阶段的疗效制定下一步的治疗护理措施。

5.2 采取恰当止痛措施 护士除了依据医嘱按时给予止痛药物外，可根据具体情况运用一些非药物方法为病人减轻痛苦，减少其对止痛药的需求，常用的方法有冷敷、热敷、简单按摩、改变体位、活动肢体、呼吸调整、分散注意力等等［18］。

5.3 止痛治疗不良反应和并发症的观察 有些止痛措施会产生不良反应或并发症，如某些止痛药可能会导致恶心、呕吐、出汗、瘙痒甚至呼吸抑制;神经阻滞可能会导致神经阻滞、局部血肿及气胸等并发症;某些物理疗法若操作不当可能会导致局部的冻伤或烫伤等［19，20］，护士操作过程中和给予止痛药之后需定时观察病情，及时发现不良反应和并发症并妥善处理。

5.4 疼痛宣教 护士负责病人及家属的宣教，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的病人了解疼痛知识，配合治疗，同时指导病人进行疼痛的自我管理，如对自控镇痛的病人，护士必须向病人及家属讲授有关疼痛评估、给药时机、仪器操作方法、药物止痛作用的特点、不良反应评价等方面的内容。

总之，免除疼痛是病人的基本权利，随着护理学的发展，疼痛被认为是影响舒适的主要因素，加强对疼痛的护理与管理，可提高护理人员的知识水平，提高护士疼痛管理的知识和技能，使病人对疼痛的认知水平得到提高。护士必须学习、了解相关知识，掌握基本的疼痛评估与记录方法，准确判断危重症病人有无疼痛，疼痛的程度、部位和性质，及时采取措施，提高护理质量。

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