高龄同期双侧全髋关节置换术患者围手术期护理

2012-04-09胡艳丽吴淑华

护理实践与研究 2012年13期

胡艳丽吴淑华李天

人工髋关节置换术能解除髋关节疾患，最大限度恢复髋关节功能，对于高龄双侧股骨头坏死患者来讲，由于器官功能低下，又常伴有其他疾病，如心脑血管疾病、肺部疾病等，对围手术期的护理提出更高的要求。我科2009年1月～2011年10月对70岁以上高龄双侧股骨头坏死患者采取同期双侧关节置换手术，经过精心治疗和护理，术后恢复良好，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者21例，男13例，女8例。平均年龄73岁。均为双侧股骨头坏死，通过一次住院同期实施全髋关节置换术，平均住院时间14～30 d，出院随访时限3～6个月，效果满意，假体位置及髋关节功能良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估双侧全髋关节同期置换手术没有明确的手术适应证，同期双侧全髋关节置换创伤大，为防止术中、术后可能出现心律失常、下肢深静脉和心肺血管栓塞等情况发生，应对患者的整体情况、心肺功能做认真检查，并对患者能否承受双侧同期全髋关节置换手术和对麻醉的适应能力与可能发生的情况进行评估和判断，减少其并发症的发生。对合并有心脏疾病、肺功能不全或糖尿病患者是相对禁忌证，对动脉导管未闭或心脏瓣膜缺损者是禁忌证[1]。

2.1.2 心理护理因患者年龄大，患病时间长，行动不便，生活质量受到很大影响，迫切需要通过手术恢复肢体功能，解除痛苦。但对手术过程是否能够承受、手术是否成功、能否达到自己的期望值抱有疑虑。受传统观念的影响，部分老人担心给子女增加经济负担，又因为子女工作忙，对其关心不够，易产生焦虑、孤独、甚至抵触情绪。工作中要求护士积极与患者进行沟通，生活上关心体贴，详细讲解人工髋关节置换的方法、目的及同期住院患者手术成功的案例，鼓励其子女按时探视，减少患者的孤独感，消除紧张焦虑心理。同时指导患者学会自我心理调适，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，以良好的心态接受手术并平安度过围手术期。

2.1.3 术前准备除按医嘱完善相关辅助检查及皮肤准备外，特别注意教会患者床上大小便的训练，因患者为双侧髋关节同时置换，床上大便时不宜使用便盆，以防假体脱位或损伤皮肤。可用较厚的塑料布垫在臀下，上铺10层左右报纸(吸水性能较好)，报纸上层再铺垫卫生纸，即经济实惠又便于操作。女患者床上小便采用自制的尿壶(用2.5 L塑料可乐瓶等，在瓶上1/3处剪成一椭圆形状，保留瓶上部渐细处弧形部分，用布胶布粘贴瓶口边缘防划伤患者皮肤)，患者取平卧位，双腿分开，把瓶口弧形部朝上紧贴尿道口下缘即可。术中备血800～1000 ml，术前禁食、水6 h，术前1 d使用抗菌药物，术前晚精神紧张者给予镇静药。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情由于患者手术创伤大，术后给予心电监护持续监测生命体征变化，给予低流量吸氧，使血氧饱和度达96%以上，观察患肢末梢血运及肿胀程度，观察切口敷料渗血情况及引流液的颜色、性质、量，若发现引流液量术后4 h内＞500 ml或鲜红色液体，提示切口内活动性出血，应先暂时夹闭引流管并报告医师。保持切口引流管通畅，避免引流管扭曲、受压，引流管一般于术后24～72 h引流量＜50 ml/d可拔除。

2.2.2 疼痛护理由于手术创伤所致的应激、体位的制动、疼痛严重影响患者的情绪及休息质量。对于高龄患者还易引起相关器官的病变，如诱发心脏病、高血压病等，必须有效止痛。现临床上大多应用自控微量镇痛泵，但高龄患者使用后伴有昏昏欲睡，产生认知障碍，有时有错觉、谵妄、恶心、呕吐、烦躁等现象，若应用吗啡类止痛剂，易引起呼吸抑制。我科通常用索米痛1 g、安定5 mg口服镇痛、镇静，效果较好，对于高龄患者比较安全。

2.3 预防并发症的护理

2.3.1 假体脱位假体脱位是髋关节置换术常见并发症。由于早期置换的股骨头周围软组织尚未修复，以至关节不稳，所以患者体位不正确或翻身不当，均可造成股骨头脱位[2]。术后保持双侧患肢外展15°～20°中立位，膝下垫软枕，使髋屈曲10°～20°，两腿间放置梯形垫，避免过度屈曲、内旋、内收、外旋[3]。持续皮牵引1周。

2.3.2 下肢深静脉血栓人工髋关节术后下肢深静脉血栓形成发生率在40% ～70%之间[4]。对于高龄患者更应提高警惕，密切观察患肢皮肤颜色、温度、肢体肿胀程度。术后6 h麻醉清醒者可嘱患者行踝关节的背伸、屈曲训练及股四头肌的收缩训练，双下肢给予抗血栓弹力袜并配合使用气压循环驱动器(通过充气放气对肢体进行按摩)。患肢抬高30°，以利静脉回流。

2.3.3 压疮同期双侧髋关节置换躯体左右翻身受限，卧床时间相对较长，加上老年患者皮肤干燥，外周血供差，易发生压疮。术后可给予防压疮气垫床，骶尾部给予安普贴预防性保护，促进局部血液循环，或采用3点式或4点式[5]方法:(1)3点式。患者头颈后仰，枕部加双肘部3点同时床上用力，挺胸收腹使腰背及躯干抬离床面，减少肩胛骨皮肤受压。(2)4点式患者两肩背部加两足跟部同时蹬床面，两手心朝上托住双侧髋部，腹部上挺，用力抬起臀部，1次/2 h，5～10 min/次。保持床单位清洁、干燥。

2.3.4 感染肺部感染与泌尿系感染是老年长期卧床患者的常见并发症。鼓励患者深呼吸训练，3次/d。有效咳嗽练习:嘱患者深吸一口气憋住，用胸腔气流带动做咳嗽状。对于痰多且不易咳出者给予雾化吸入，6次/d。术后留置尿管患者应嘱其多饮水，每日饮水量不少于1500 ml，0.2%碘伏会阴擦洗，2次/d，呋喃西林500 ml冲洗膀胱，2次/d，观察尿液的颜色、性质、量，防止泌尿系感染或出现肾功能衰竭。术后3～5 d可拔除尿管，鼓励其自行排尿。

2.4 术后功能康复训练术后6 h即可行股四头肌收缩训练及踝泵训练，术后第1 d鼓励患者直腿抬高训练及膝关节屈伸训练，术后3 d可逐渐摇高床头，直至扶患者能床边坐起，双腿自然下垂至双脚能与地面接触不负重。1周后辅助助行器能站立并尝试迈步，3～4次/d，5～10 min/次，并配合髋关节、膝关节的主动屈伸及外展、内收运动。

3 出院指导

遵循“六不要”原则，不要交叉双腿，不卧患侧，不坐沙发矮凳，坐时不前倾，不弯腰拾东西，不在床屈曲而坐[6]。坚持正确的功能锻炼，3个月内助行器辅助行走，不负重，循序渐进增加活动量、活动时间、活动范围。进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，以促进骨与切口愈合，软组织的修复。术后1、3、6 个月到门诊复查。