多排螺旋CT在耳颞部的临床应用

魏建海

多排螺旋CT一经面世就受到广大医疗工作者的关注，现已经广泛应用于临床诊断。其高分辨率、薄层扫描的优点在耳部的影像诊断方面有独特的应用价值。本文将对多排螺旋CT在耳部正常解剖及临床应用作如下综述。

1 多排螺旋CT的有关研究

高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的基本硬件［1］要求:固有空间分辨率 ＜0.5 mm，层厚为0.5～1.0 mm，具有高分辨率的骨算法，矩阵不小于512×512，扫描采用高电压和高电流。HRCT提高了空间分辨力，牺牲了密度分辨力。1990年HRCT的三维成像被howard用于耳颞部的检查。

HRCT耳颞部检查的技术参数:将听眶上线作为扫描基线，轴位扫描，范围从外耳孔下缘到颞骨上缘，层厚为1 mm，螺距为1.0 mm;进床速度为1 mm/s。对感兴趣区进行0.2 mm重建。后处理包括下列四种方法:(1)多层面重组技术(Multiplanar reformation，MPR):将横断面图像按照需要任意划线，然后沿该划线进行二维数据重组，即可获得划线平面的二维重组图像。其同样可通过调整不同的轴线即可获得标准冠状面、矢状面和任意角度斜矢状面、冠状面等各种切面的重组图像。冠状位的［2］MPR可在半规管层面观察三个半规管、耳蜗层面清晰观察颈内动脉及耳蜗、通过内听到平面观察内耳道上下径、内耳道横嵴等结构方面;矢状位MPR主要用于显示上半规管、后半规管、前庭导水管及外耳道等结构。(2)曲面重建技术(Cured planar reconstruction，CPR)可以对面神经管和骨性咽鼓管结构进行观察，因其是任意方向的实时扫描，所以可作为横断面扫描图像的有效补充。(3)表面遮盖显示(surface shaded display，SSD)能够清楚显示颞骨重要的骨性结构及其空间位置比邻关系［3］，如前庭导水管外口、内耳门。(4)仿真内镜显示技术(CT virtual endoscopy，CTVE)主要用于人工听小骨置换术后的随访、先天中耳畸形［4］、中耳胆脂瘤听骨链破坏、外伤性听小骨脱位等的影像诊断。

HRCT目前应用状况［5］，中耳鼓室三维成像:显示中耳鼓室的立体结构、大小、形态及位置。听骨链的三维成像可以清晰的显示听骨链结构。CTVE成像可以直观显示面神经的乳突段、鼓室段、迷路段。迷路的SSD三位重建可以显示三个半规管及耳蜗外观;内耳HRCT扫描后行MPR能够非常直观深入显示内耳细微结构。

2 正常耳颞部的HRCT表现

2.1 冠状位 MPR作为临床较为常用且方便快捷的重组方法，其中冠状位的MPR具有较高的价值。鼓膜呈中等密度线状影，鼓室盾板、鼓室盖显示清楚;鼓室的内上壁，卵圆窗表现为前庭外侧的骨性切迹。经外耳道前方的冠状切面，主要显示锤骨头，显示图像呈圆形或点状高密度影;通过对外耳道平面的冠状扫描，可显示锤骨颈和柄。在其稍后方的断面上，砧骨长脚成线状致密影，与锤骨平行，末端与蹬骨构成关节，呈“L”形。经前庭窗前面的断面上，骨岬的上面可见鼓膜张肌的断面。听骨的韧带较细小呈点状软组织影。内听道大多呈直管形，少数成卵圆形。内听道层面中，偏前上方可观察到面神经，偏前下方层面可见耳蜗神经，前庭上、下神经分别位于后上及后下方。在前庭导水管层面能清晰地显示耳蜗导水管。在耳蜗底圈下部可见圆窗，呈锐利的骨切迹。

2.2 轴位 中耳在横断位［6］上鼓室腔类似圆形，听小骨呈“棒球状冰淇淋”状致密影，“球”为锤骨头，棒为砧骨短头。上鼓室横径宽度为(6.05±0.58)mm，前后径为(8.18 ±1.72)mm。鼓窦入口位于砧骨短途上方鼓室后壁上，影像图像显示为小骨性缺口。过外耳道上分平面，可见锤骨柄呈致密条状影。30°横断位上蹬骨前后脚可同时显示。

通过轴位CT的扫描可发现，能够清楚显示面神经［7］的迷路段和鼓室段，基本与扫描平面一致。面神经迷路段通常出现在膝状神经节下方，显示为低密度线状影，从内听道底的前上部、走行于耳蜗和前庭之间，至岩骨前缘的膝状神经节窝再呈锐角向后返折，即称之为前膝。面神经迷路段、膝状神经节、面神经水平段三者呈倒“V”，迷路段则构成其内侧部分。鼓室段走形较直，起于前膝，从水平方向行向后外，位于外半规管下缘、前庭窗上方，向后下达鼓室后壁。其垂直段断面显示低密度圆形影，位于面隐窝后方，向下与外耳道后壁的乳突气房重叠。在其后进行连续断面扫描，面神经这两个断面显示为并排排列的两个低密度小圆形影，迷路段走形于内侧，鼓室段位于其外侧，影像图像呈眼镜蛇状。面神经垂直段CT扫描显示为起始部同外耳道后壁的开口于茎乳孔的接近垂直向下走行的细小管状低密度影。

3 多排螺旋CT在临床中的应用

3.1 在听骨链中的应用 听骨链对于听力重建有重要意义，因其具有复杂的三维结构，无论轴位、冠状、矢状位都无法于某张图中完全显示，通过后期适当进行二维及三维重建可以使软组织包被的听骨链显示满意，对于外伤引起的听骨链脱位及术后的听骨链赝复物的错位，虚拟耳镜能良好显示［8］。目前新兴发展的虚拟耳镜在听骨链的临床应用方面就是术对前和听骨成型术后的疗效评价［9］，此外，虚拟耳镜还可用于耳鼻喉的教学。

3.2 在先天畸形中的应用 听力障碍最常见的原因为耳部畸形，HRCT清晰显示耳内细微结构细微改变，采用多种后处理技术能够多层面、多角度观察畸形病变的部位、形态、程度及周围组织的关系，为临床诊断提供依据;能够为外科手术治疗提供依据［10］。先天性小耳畸形也是比较常见的畸形，一般都需要通过手术再造外耳道及中耳，有报道显示应用高分辨率CT容积扫描后行MPR，能够明显提高寻找中耳的成功率，为再造外耳道及中耳手术提供正确的角度和深度参考数据，明显提高手术成功率，缩短手术时间［11］。

3.3 在耳颞部炎性病变中的应用 外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)是外耳道积蓄的含有胆固醇结晶的脱落上皮团块引起的外耳道疾病。赵鹏飞等［12］发现HRCT有助于定性诊断 EACC，并可清晰显示其范围及邻近结构受累情况，有助于临床选择相应的治疗方案。慢性化脓性中耳炎患者术前应行HRCT，能够对比较准确评估听骨链、鼓室粘膜病变，在此基础上结合应结合听力学检查决定手术方式［13］。HRCT三维重建能立体了解移植物位置，对临床有重要作用。中耳高密度CTVE能够观察到听小骨［14］。吴莉等［15］认为MPR重组、SSD+vE混合重建均能较准确对锤砧骨评估，两种方法结合可降低对锤砧骨破坏的漏诊率和误诊率。

3.4 在面神经中的应用 面神经管CPR技术能较好体现面神经管内的密度变化并且可全程显示其走行。CPR能清晰、直观显示面神经管解剖变异与畸形。横断面重建CPR技术是显示外半规管与面神经管关系的良好方法，在面神经管与各部间的距离中，距壶腹部最短，为(1.74±0.29)mm，与外半规管后缘间距最大，为(2.47±0.51)mm。乙状窦沟在冠状面重建CPR像显示最好，与面神经管最短距离为(8.97 ±2.72)mm［16］。

3.5 在半规管的应用 利用CT各向同性扫描后行双斜位多平面重组(MPR)后处理能够很好的重建出骨半规管的全貌［17］。HRCT扫面多平面重组能全程观察各半规管，对诊断半规管病变具有重要价值，能够发现某些由半规管病变引起的感音神经性耳聋，如半规管闭塞、骨质破坏、半规管与前庭融合畸形［18］。

3.6 在耳颞部肿瘤中的应用 耳颞部常见听神经瘤、颈静脉球瘤、颞骨巨细胞瘤、颞骨黄色瘤、噬酸性肉芽肿、外耳中耳癌等，应用HRCT三维重建骨质立体三围图、三维重建层面图像结合等多种后处理技术，能够更准确显示肿瘤对颅骨的破坏情况，制定手术方案，避免损伤重要的解剖结构［19］。

3.7 CT与制造义耳快速成型［20］CT三维图像扫描重建数据可转换成快速成型系统数据，从而精确的、快速的复制出与健侧完全一致的耳廓的实体模型，因而更加精准;此技术在医疗领域中的应用可使传统工艺简单化，降低技师手工工作的强度和难度，此外可通过计算机全方位的清晰的了解修复效果，为临床医生提供理论依据，更广泛应用于临床。

3.8 在颞骨外伤骨折中的影像诊断应用 耳颞部骨折分为纵行、横行、混合型及不典型骨折，HRCT能够清晰显示耳颞部精细解剖结构，对耳颞部骨折的诊断及鉴别证诊断都有十分重要的意义［21］。颞骨骨折常损伤面神经，HRCT扫描及CPR能清晰显示面神经管的全貌及其损伤部位对外伤性面瘫的诊断及手术治疗具有重要意义［22］。在某些非典型骨折要用充分应用后处理技术，如对颅底骨折以SVR三维重建为主、MPR二维重建为次。

3.9 在前庭导水管中应用 Schessl等［23］研究人为，正常中部径线为0.5～1.5 mm，前庭导水管管道直径超过1.5 mm为扩大。现在采用Valvassori 1978年提出的诊断标准［24］，通过高分辨率CT扫描测量峡部中点直径大于1.5 mm即认为是扩大。

4 HRCT的优势及不足

与常规CT和普通X线体层摄影的优越性:(1)显示的解剖结构更加精细、立体;(2)图像质量更高，并能对细小结构进行几何学测量，以确定正常值范围;(3)与普通的常规CT和普通X线体层摄影相比，患者的曝光剂量明显减少。

HRCT在中耳的应用中有下列不足，(1)难以显示膜迷路结构，在此方面的应用明显不如MRI［25］;(2)HRCT无法显示耳蜗纤维化、内听道中的神经、脑内听觉通路的器质性病变，在单纯性评价内耳畸形时，MRI较有优势;(3)HRCT需要与很多后处理图像相结合，才能达到准确诊断;(4)HRCT在后处理的过程中必然损失大量原始信息。

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