复杂纵膈肿瘤的外科诊治分析

刘风金 刘红新

复杂纵膈肿瘤在临床上属于较少见的肿瘤类型，因其病情自身的危险性与手术的高难度，在手术后发生并发症的几率较其他肿瘤也更高。本文就本院2005年11月至2010年11月期间接收的复杂纵膈肿瘤患者的治疗方法进行回顾性分析，旨在总结治疗经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2005年11月至2010年11月收治的复杂纵膈肿瘤患者共42例，其中巨大胸骨后甲状腺肿共20例，纵膈巨大肿瘤共13例，纵膈肿瘤合并上腔静脉综合征共9例。胸骨后甲状腺肿在临床上是指肿大的甲状腺超过50%处于胸廓中，压迫其他器官并造成呼吸与吞咽困难［1］。本文20例巨大胸骨甲状腺肿患者中，男8例，女12例;年龄20～60岁，平均年龄(42±3)岁。患者主要症状为呼吸与吞咽困难、胸痛、声音嘶哑。纵膈肿瘤合并上腔静脉综合征是由纵膈肿瘤侵犯上腔静脉引起的，通过胸部X线片与CT检查可以诊断［2］。本文9例纵膈肿瘤合并上腔静脉综合征患者中，男6例，女3例;年龄16～70岁，平均年龄(46±3)岁。患者主要症状为不同程度头颈肿胀、颈静脉怒张。巨大纵膈肿瘤的诊断标准目前在临床上意见不一，主要为肿瘤大小占据胸腔的50%以上［3］。本文13例巨大纵膈肿瘤患者中，男7例，女6例;年龄18～72岁，平均年龄(49±2)岁。

1.2 治疗方法

1.2.1 巨大胸骨后甲状腺肿:在术前对患者通过胸部X线片与CT结合确诊，切口根据患者的病情不同选择胸骨劈开、右侧开胸以及颈部低领式切口。肿物下缘位于主动脉弓上缘者，均由颈部取出，对于发生周围粘连者，完整切除肿瘤的同时将粘连组织一并切除［4］。

1.2.2 纵膈肿瘤伴上腔静脉综合征:对患者根据其病情不同给予自体心包修补术、人工血管置换术以及上腔静脉切除术。对于进行人工血管置换术的患者，在手术结束后使用低分子肝素钠，并于患者病情稳定后将药物换为华法林口服，疗程为半年，在治疗期间应密切关注患者的INR以便于调整药量［5］。

1.2.3 巨大纵膈肿瘤:手术前对患者进行胸部X摄片与CT进行诊断，对于病情难以确定者，可以给予食管镜、MRI等辅助检查进行术式的选择。巨大纵膈肿瘤因其占位极大而容易造成周围器官结构改变，也增加手术的难度，手术切口的选择应以操作简便与肿瘤暴露充分为主。主要切除方式为:沿包膜锐性分离并切除肿瘤、使用针管吸出囊液并切除肿瘤、分块切除实体肿瘤、肺楔形切除。一般对于包膜较为完整的患者，采用锐性分离;对于囊性肿瘤者，采用针管吸出囊液使肿瘤减小后切除;对于肿瘤过大长期压迫肺部的患者，则要实施肺楔形切除。

2 结果

42例患者中，良性肿瘤者共32例，恶性肿瘤者10例，所有患者均未发生院内死亡与手术过程中死亡。术后并发症主要为:心律失常者4例、肺部感染者2例、复张性肺水肿者2例，所有患者均已治疗痊愈。对良性肿瘤患者进行术后随访，均长期生存，无死亡病例;对10例恶性肿瘤患者进行术后随访，5年生存率为0，其中6例生存时间为半年以上，2例生存时间为9个月以上，2例生存时间为1年以上。42例患者的5年生存率为 76.2%。

3 讨论

纵膈肿瘤在临床上主要是指在胸膜腔之间生长的肿瘤，纵膈内有多种重要组织与器官，故肿瘤的类型也非常复杂。纵膈肿瘤的症状很少，但随着肿瘤体积的增大，常常会因周围组织受到压迫而出现症状，但症状并不典型。纵膈肿瘤只要确诊即应进行手术，但因复杂纵膈手术对其他组织器官往往有压迫或侵犯行为，故手术风险较大。临床上复杂纵膈手术较为少见，因医师治疗经验缺乏而容易导致患者术后并发症发生率高。

复杂纵膈肿瘤的诊断主要通过影像学结果和体征进行判断，且对肿瘤在术前进行恶性与良性的鉴别对患者有非常重要的意义。一般对复杂纵膈肿瘤的诊断采用X线检查，结合患者的牙齿与钙化现象可以对肿瘤类型进行较为准确的判断。而对患者采取CT检查不仅可以对肿瘤进行准确的定位，还可以观察是否出现周围器官的转移与侵犯，以便于医师制定治疗计划。对于一些特殊肿瘤如侵犯肺部、支气管等，还要进行食道钡餐、心脏超声以及纤支镜等检查，以确定肿瘤的情况。复杂纵膈肿瘤在临床上主要可分为巨大胸骨后甲状腺肿、纵膈肿瘤伴上腔静脉综合征以及巨大纵膈肿瘤三种，根据肿瘤类型的不同，医师一般采用不同的治疗方式。

复杂纵膈肿瘤因其情况的特殊性与危险性，一旦确诊即应采取手术治疗。在术前选择手术切口时，要根据肿瘤的自身特点进行科学的选择，其原则为易于清除、肿瘤暴露良好、干扰小。在手术的过程中，要特别注意切除完全，清扫彻底。囊性肿瘤应先对内容物进行完全吸除，减小瘤体体积;实体性肿瘤如有恶性行为，则可以先采取部分切除，再将血管进行分离与切除。在手术的过程中注意避免食管的损伤与喉返神经的损伤［6］。

复杂纵膈肿瘤手术的并发症主要为复张性肺水肿、肺部感染、心率失常、创面出血。创面出血是因为手术的创面较大，其预防方式主要是对手术过程中切断的束带均应进行结扎，并使用止血纱布处理。复张性肺水肿是因为肿瘤压迫解除后，肺部复张而导致肺部毛细血管通透性增加，其预防方式主要为手术过程中限制补液量，并使用气管插管控制复张速度。对于复张性肺水肿患者，术后要鼓励其主动咳痰以促进肺部功能恢复，减轻胸腔负压，并给予适量的糖皮质激素与利尿药。

综上所述，复杂纵膈肿瘤的诊断需要结合多项指标，并对瘤体采用活检方式确定恶性与良性，以便于医生选择术式。在手术的过程中，注意切口的处理与肺部复张速度与力度的控制，以预防术后并发症的发生。

1 李晓峰.胸骨后甲状腺肿患者的临床诊断和治疗体会.医学论坛杂志，2011，21:122-123.

2 程慧珊，喻美贞，胡从良.73例纵膈肿瘤合并上腔静脉综合征临床分析.中国医学写作杂志，2011，8:68-69.

3 欧阳忠，江柏青.巨大纵膈肿瘤的外科诊治(附11例报告).赣南医学院学报，2009，1:998-999.

4 杨斌，辛华，韩春山，等.巨大胸骨后甲状腺肿的临床特点分析.中国实验诊断学，2010，9:44-45.

5 苏宜江，朱亚玲，张家其.原发性纵膈肿瘤的外科治疗.铁道医学，2011，29:231.

6 Fujisawa T.Significance of superior vena cava reconstruction with EPTFE grafts in the surgical treatment of superior and anterior mediastinal invasive malignant tumors.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zassha，1990，28:612.