三种内固定方法治疗髌骨骨折的应用研究

王建业,张宏伟,叶 萌,张亚华

(1.佳木斯大学附属第一医院骨外三科,黑龙江佳木斯 154003;2.佳木斯市急救中心,黑龙江 佳木斯 154002)

我院 2009— 02～ 2012— 02对 38例髌骨骨折患者随机分成 3组 ,分别应用 AO张力带、记忆合金髌骨爪、髌骨环固定 3种方法治疗髌骨骨折,术后平均随访 8.2个月,比较 3组疗效。髌骨环内固定术较其余两组疗效可靠、并发症少。髌骨环是目前治疗髌骨骨折较理想的内固定方法,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

3组患者 38例按 RockNood分型:Ⅱ 型 23例、Ⅲ型 15例,伤后至手术时间为 2h～ 12d。所有病例均无合并血管及神经损伤,其中开放性骨折 8例。入院后均行手术治疗,术后随访 6～ 12个月,平均为 8.2个月,致伤原因:车祸伤 28例、摔伤 8例、坠落伤 2例。AO张力带固定治疗 10例,记忆合金髌骨爪治疗 13例,髌骨环治疗 15例。

1.2 手术方法

1.2.1 AO张力带固定术

硬膜外麻醉效果满意后,患者平卧于手术台上,术野常规消毒 ,铺无菌巾。取髌前纵形切口,依次切开皮肤、皮下组织,保护髌前筋膜和腱膜,至髌骨断端和撕裂的股四头肌扩张部,清理骨折断端,显露并探查股骨前面,彻底清除关节腔内积血、骨碎屑及骨折断端间的软组织,伸直膝关节将骨折复位用巾钳夹住骨折块固定后,用 2枚克氏针纵行穿过骨折线,每根针的两端露出骨外,将各针尾端弯成钩状,将钢丝经此 4个外露的针尾端缠绕,然后扎紧,并将钩端旋入骨内。然后冲洗逐层缝合。

1.2.2 记忆合金髌骨爪固定

硬膜外麻醉满意后,患者平卧于手术台上,术区常规消毒,铺无菌巾。取髌前横弧形切口,依次切开皮肤及皮下组织,暴露骨折断端,清除凝血块及断端嵌插的软组织,给予骨折复位,从两侧髌支持带进入关节内检查复位后关节面是否光滑平整,复位满意后,用复位钳夹住骨折块给予固定,对于粉碎性骨折,可将小的骨折块用钢丝或克氏针固定。然后根据髌骨的大小选择比髌骨直径小 10%～20%的合适的髌骨爪,将其放入 0～ 4℃无菌冰生理盐水中,浸泡 3～ 5min,然后将其各爪及腰部适当展开,按其 5个爪在髌骨上、下极的固定位置用尖刀纵行划开上、下极处韧带,一般以上 3爪下 2爪的方式 ,使 5个爪能充分与髌骨接触,以牢固固定髌骨上、下极。同时用手按住腰部 3～ 5min后,髌骨爪牢固固定在髌骨上。见位置满意,固定牢靠,冲洗 ,修补两侧髌支持带和膝关节关节囊,逐层缝合切口。无菌敷料包扎。

1.2.3 髌骨环固定

硬膜外麻醉满意后,患者平卧于手术台上,术区常规消毒,铺无菌巾。取髌前横弧形切口或髌骨内侧弧形切口,皮肤切口与筋膜切口尽量不在同一平面,依次切开皮肤、皮下组织,对于开放骨折应首先行清创、冲洗,然后清除骨折断端血凝块和关节腔陈旧血液,用生理盐水冲洗关节腔,逐层进入,显露骨折断端,清除骨折断端凝血块及嵌插的软组织。伸直膝关节,将骨折复位,对于髌骨骨折碎块较多的尽量保持腱膜完整性,以免骨折碎块影响复位,尽量避免骨折碎块摘除,造成骨缺损,复位效果满意后,用巾钳钳夹固定。由髌旁间隙触摸髌骨关节面平整后,修补两侧髌支持带和膝关节关节囊,选择合适规格髌骨环放置于髌骨前方,在有骨折块的部位及对称位置分别放置固定钩,单钩分别加压固定,使骨折碎块向中心靠拢,使髌骨骨折块牢牢聚合在一起。冲洗创口,逐层缝合。

1.3 术后处理

各组患者术后均不给以石膏外固定 ,使用抗菌素 3～ 5d,术后第 2天进行股四头肌等长收缩及膝关节功能锻炼,同时配合 CPM进行膝关节功能锻炼,术后 8周左右根据骨折愈合情况进行部分负重下地行走。

2 结果

所有患者均得到随访随访时间为 6～ 12个月,平均为8.2个月,按陆裕朴等[1]膝关节功能评定法评定:①优:膝关节功能正常 ,无疼痛,无肌肉萎缩,行走自如,屈伸及下蹲无困难;②良:膝关节功能接近正常,无疼痛 ,有轻度肌肉萎缩,行走自如,下蹲稍差;③可,有时疼痛,有肌肉萎缩,屈伸受限,但大于 90度平地行走,无跛行,上下楼及下蹲不便。④差,疼痛,有肌肉萎缩,屈伸不足 90度跛行,下蹲困难。本组共 38例患者,其中张力带治疗组优 5例、良 2例、可 2例、差1例 ,优良率为 70%;记忆合金髌骨爪治疗组优 8例、良 3例、可 2例,优良率为 84%;髌骨环治疗组优 13例、良 1例、可 1例,优良率为 93%。髌骨环治疗组优良率明显高于其他两组。

3 讨论

随着社会的发展,物质文化生活水平的不断提高,高能量复合伤日益增多,造成髌骨骨折的发病率也在逐年增长。髌骨是人体最大的籽骨,它是伸膝装置的重要组成部分。它起着维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于遭受直接外伤性打击、传导并增强股四头肌力量的作用。髌骨骨折是人体常见的骨折之一,发生率占全身骨折的 1.65%[2],骨折的预后主要取决于良好复位、固定和早期功能锻炼。AO张力带对横形或粉碎不严重的髌骨骨折固定可靠。对于粉碎性及髌骨下极骨折使用非常困难。因为选择穿针的骨块是有限的,位置也不一定理想。常常导致克氏针穿过骨块时造成附加的骨折而导致手术失败,此法存在一定的局限性。记忆合金髌骨爪在进行骨折固定时,上下分别要 3爪及 2爪固定,在术中由于它的记忆是有一定限度的,因此不能过度伸展记忆合金,如果过度伸展,有可能导致记忆功能消失,使其无法恢复原有的形状和力度,从而使其失去应有的作用,且记忆合金对固化过程中骨折的位置变化无法控制等问题[3],在髌骨粉碎性骨折中髌骨爪固定不能很好的恢复髌骨生理解剖位,对预后膝关节功能恢复有一定的影响。髌骨环的固定作用主要是从三维空间的固定,通过骨折块间内在的挤压和髌骨固定爪外在的固定实现骨折的固定,髌骨环的张力带设计可有较大的骨折固定接触面积,而且主要是张力侧固定,术后骨折分离移位的可能性甚小,而且对游离的骨块的固定牢固可靠。术中可以任意选择 12个固定钩直线对称加压,或单钩加压,并且均为向心加压 ,这样可以使骨折向心靠拢,达到有效的复位和加压固定,术中根据骨折情况任意选择固定钩的数量、放置角度和放置位置[4],对髌骨粉碎性骨折的治疗有一定的优势。

综上所述,依据三种治疗方法优缺点及统计学综合分析比较,认为髌骨环是现有治疗髌骨骨折方案中较佳方法之一。

[1]陆裕朴.髌骨骨折术后膝关节功能评定 [J].中华骨科杂志,2003,37(10):912-916

[2]Bailey A,Goodstone N,Roberts S,et al.Rehabilitation After Oswestry Auto logous 2 Chondrocyte Implantation:The Os Cell Protocol[J].Sports Rehabil,2003,12(2):104-118

[3]张大刚.髌骨骨折的手术治疗现状 [J].四川医学,2008,29(2):244-246

[4]李亮,郑伟东,赵云鹤.髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折 [J].吉林医学,2008,29(19):1626