颈动脉注射尿激酶联合抗凝治疗脑静脉窦血栓11例疗效观察

倪陶义，刘新峰，王 君

(1.北京京煤集团总医院神经外科，北京 102300；2.中国人民解放军总医院神经外科，北京 100853)

脑静脉窦血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一种特殊类型的脑血管疾病，1825年由Ribes最早报道，早年曾认为它是一种致死性疾病。近二十年，由于临床医师诊断水平、神经影像技术的提高以及一些有效治疗方法的应用，改善了静脉窦血栓患者的预后[1]。本文11例脑静脉窦血栓患者均采用颈动脉注射尿激酶溶栓以及口服华法林钠抗凝治疗，疗效均十分满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自军医进修学院(解放军总医院)2008年1月～2009年3月间收治的11例脑静脉窦血栓形成患者，男性4例，女性7例；年龄15～61岁，平均(36.4±12.2)岁；病程2 d至1年余。

1.2 临床表现 头痛8例，癫痫1例，视力下降6例，视乳头水肿7例，神志清醒10例，嗜睡1例。

1.3 实验室及特殊检查 11例患者行腰穿检查2～4次。入院时脑脊液(Cerebrospinal fluid，CSF)压力1.96～2.30 kPa 2例，2.94～3.82 kPa 4例，3.92～4.80 kPa 2例，>4.90 kPa 3例。头颅CT检查2例，枕叶脑出血2例，其中1例合并蛛网膜下腔出血。头颅MR检查8例，上矢状窦血栓2例，双侧横窦血栓2例，左、右单侧横窦血栓各2例。本组患者全部经DSA检查，病变位于上矢状窦2例，右侧横窦1例，上矢状窦、双横窦、直窦3例，双侧横窦、双乙状窦2例，其中1例合并直窦病变，上矢状窦、右横窦、右乙状窦1例，大脑内静脉、直窦2例，其中1例合并上矢状窦、右横窦、窦汇病变。脑动静脉循环时间9～15 s 1例，16～20 s 5例，21～25 s 1例，>26 s 4例。

1.4 治疗方法 全脑DSA证实静脉窦血栓形成后，经导管于双侧颈内动脉均注入溶于15 ml生理盐水中的尿激酶15万单位。次日以后采用尿激酶10万单位，生理盐水稀释至20 ml，左右交替穿刺颈动脉C5～6水平，10～15 min缓慢注射，1次/d，5～7 d为一个疗程。在尿激酶溶栓的同时口服华法林钠2.5～7.5 mg抗凝，1次/d，根据凝血酶原活动度和凝血酶原时间检测结果随时调整华法林钠剂量，使这两项指标维持在正常值约1倍水平，国际标准化比值控制在2.00～2.50[2-4]。出院后继续口服华法林钠1～2年。

1.5 观察指标 以临床症状变化、CSF压力变化、DSA显示静脉窦变化及脑动静脉循环时间变化等作为观察指标。

1.6 疗效评价 完成7 d治疗后进行疗效评价。治愈：临床症状消失，腰穿CSF压力恢复至正常值内0.7～1.96 kPa，DSA提示静脉窦再通，脑动静脉循环时间恢复至11 s内[5]；好转：临床症状减轻，CSF压力下降但未达到正常值内，脑动静脉循环时间缩短但未恢复至11 s内。

1.7 统计学方法 统计资料用SPSS14.0软件包计算，计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后数据比较采用配对t检验，检验水准为0.01，P<0.01提示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 治疗后8例患者临床治愈，其中2例为静脉窦血栓合并脑出血，3例好转。11例患者CSF压力治疗前后分别为(3.82±1.00)kPa和(2.10±0.84)kPa，平均下降(1.79±1.23)kPa；脑动静脉循环时间治疗前为(22.23±5.26)s，治疗后为(13.18±4.35)s，平均缩短(9.04±6.44)s，CSF压力、脑动静脉循环时间的治疗前后比较差异均有显著统计学意义(t分别为4.81、4.66，P<0.01)。

2.2 不良反应 所有患者均无穿刺部位血肿、脑内血肿及其他脏器或黏膜出血等不良反应。

2.3 随访 10例随访0.5～2年，8例临床症状消失，正常工作或生活，其中2例DSA显示静脉窦通畅，动静脉循环时间9 s以内；1例仅存头晕，1例留有视力下降，但一般情况尚好。1例失访。

3 讨 论

3.1 CVST概述及原因 CVST是一种较少见的闭塞性脑血管病，血栓使静脉窦狭窄或闭塞，继而出现颅内压升高、脑组织水肿、静脉性梗死及出血性梗死。患者常出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、局灶性癫痫、肢体麻木及无力等多种神经系统症状与体征，重者蛛网膜下腔出血、脑出血危及生命。该病隐匿，多不典型，有时仅出现单一症状[6]，常被漏诊、误诊。该病无明显的性别、年龄特征，发病年龄从婴儿到老人均有，病程无特点，短者数日，长者10余年[5]。本组病例年龄15～61岁，病程2 d～1年余。CVST病因复杂，按病理性质可分为感染性和非感染性两类，感染性原因主要是头面部感染或全身感染，以金黄色葡萄球菌最常见。非感染性原因包括妊娠、产褥期、口服避孕药或其他药物、手术、外伤及局部压迫、各种原因引起的血液呈现高凝状态的疾病以及先天或遗传因素引起的血液高凝状态等。然而，仍有大约有30%的患者找不到明确病因[7]。本组患者耳道感染2例，属于感染因素；服避孕药物、产褥期等非感染因素6例，其中1例有慢性肾功能不全，其余5例原因不明。而本组肾病患者发生CVST的可能原因是：肾病患者血中Ⅺ、Ⅸ因子浓度降低，Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子浓度升高，造成高凝状态；加上入院前院外应用利尿剂使血容量减少，血液浓缩，加重并促使脑静脉窦血栓形成。

3.2 尿激酶溶栓和抗凝治疗分析 尿激酶溶栓最早由Vines和Davis所提出，即尿激酶静滴治疗CVST[8]。此后尿激酶溶栓在国内外的应用得到不断进展，国内专家李宝民等[9]曾经提出：经颈动脉内注射尿激酶溶栓联合全身抗凝可能是一种治疗多发性CVST的有效方法。Martin等[10]学者认为：经颈动脉溶栓治疗通过溶解皮质静脉的继发性血栓而促进侧支循环的建立，达到治疗CVST之目的，这是一种很有效的治疗方法。本组病例颈动脉注射尿激酶治疗CVST，在7～14 d内取得明显疗效。机理：经颈动脉注入纤溶药物，使脑静脉系统的药物有效浓度提高，从而溶解小静脉及部分静脉窦内血栓，完成治疗目的[9]。抗凝方法已较成熟，而且应用广泛[11]。目前具有倾向性观点认为所有CVST患者一经确诊即接受抗凝治疗，无论何种病因，也不论是否有出血[12]。可能原因是：抗凝后可持续控制血液为低凝状态而防止新血栓的形成。因此，抗凝治疗可改善临床症状，预防血栓扩展，加强血液回流代偿，且无新的出血发生，降低病死率[13]。本组11例患者联合华法林钠抗凝治疗后均取得较好疗效，无治疗后脑出血及全身其他脏器、黏膜出血事件发生。问题是尿激酶溶栓联合华法林钠抗凝治疗CVST是否增加脑出血的风险？特别是此法在CVST患者并发脑出血治疗时用不用？Barnwell等[14]认为，溶栓治疗时，若不引发全身其他脏器的出血倾向，安全有效的全身抗凝指标是凝血酶原时间控制在25～35 s、凝血酶原活动度不低于20%。Stam等[13]认为抗凝对CVST并发颅内出血的患者可以应用。对于并发脑出血的治疗李宝民等[6]主张溶栓、抗凝，因为脑静脉内血栓是问题根本，通过治疗血栓使静脉血流再通，降低静脉内压力，从而控制静脉破裂出血。本组患者均给予尿激酶溶栓并服华法林钠抗凝，无脑出血发生或原有出血量的增加。其中2例CVST患者入院时并发脑出血，均位于大脑皮层，出血量均低于30 ml，明确诊断后即刻尿激酶溶栓并口服华法林钠抗凝，症状逐步消失，脑出血无扩大，且逐步吸收，出院随访1年无脑出血及其他严重并发症，是对后者积极抗凝、溶栓观点的有力验证。因此，本治疗方法对CVST不增加出血风险，且益于该病并发脑出血的患者。

综上，笔者认为CVST一经诊断，应当尽早治疗，如果早确诊，积极干预，大部分预后良好[15]。采用尿激酶经颈动脉注射溶栓联合华法林钠全身抗凝的治疗是一种治疗CVST有效、安全的方法，此方法也可以治疗该病并发的脑出血。

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