宫内宫外复合妊娠1例

戴立荣

（天津市西青区中医医院，天津 300380）

宫内宫外复合妊娠1例

戴立荣

（天津市西青区中医医院，天津 300380）

异位妊娠是妇产科常见病，但宫内宫外复合妊娠在无促排卵病史时极为罕见，我院至今只发现1例，并及时发现，积极处理，取得满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

患者，26岁，孕4产1，因停经46 d，自测尿妊娠试验阳性，要求人工流产术来院就诊。患者于10 d前自觉早孕反应，并自测尿妊娠试验为阳性。既往体健，否认药敏史。有家族双胎史。平素月经规律3～5/30 d。3年前顺娩一男活婴，未避孕，分别于1年前和5个月前行人工流产术。妇科检查:子宫前位，如孕40天大小，双附件区未及明显异常。B超检查:宫内妊娠囊约17 mm×15 mm大小，周围可见卵黄囊，右附件区探及约5 mm×4 mm无回声区。左附件未见明显异常。提示宫内早期妊娠，右附件小无回声区。于门诊行人工流产术顺利，吸出完整胎囊，蜕膜组织及血30 mL。嘱其3天后复查B超，如出血多、腹疼随诊。患者3天后复诊，诉早孕反应无减轻，查B超示宫腔内无孕囊及残留物，右附件探及约10 mm×6 mm无回声区。查血β－HCG1070 U/L，故异位妊娠不能除外，收住院，两日后查B超示右附件区无回声为13 mm×9 mm，直肠窝积液深17 mm。查血β－HCG为1960 U/L，诊为异位妊娠考虑右侧输卵管妊娠。符合保守性药物治疗指征，患者生命体征平稳血液动力学稳定，肝肾功能正常。无器质性急慢性疾病。

外周血白细胞计数＞4×109/L血小板计数＞100× 109/L。患侧输卵管直径＜4 cm，血β－HCG＜2000 U/L，B超监测未发现异位胎心搏动。故查肝肾功能，血常规均正常。无甲氨蝶呤和米非司酮用药禁忌具备保守治疗条件，故给予甲氨喋呤和米非司酮联合杀胎治疗。治疗方法:甲氨蝶呤20 mg/日，肌肉注射，米非司酮50 mg，每12 h 1次，服药前后禁食水2 h，共5天，同时监测血β－HCG值，当降至100 U/L，B超示右附件无回声区显著缩小，且症状消失。住院1周出院。出院后每3日来院复查血β－HCG直至降至正常，B超示右附件无回声区消失暂不再返诊，待4个月后月经干净3天行输卵管碘油造影术，提示患侧输卵管通畅。甲氨蝶呤为滋养细胞高度敏感的抗代谢化疗药，是叶酸拮抗剂，能抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干扰DNA的合成，使滋养细胞生殖受阻，胎盘绒毛受损，从而杀死胚胎。无明显的不良反应，也不增加流产率或胎儿畸形率。应用甲氨蝶呤几分钟后即可使细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡。甲氨蝶呤可杀死胚胎，但对输卵管的正常组织无破坏作用，不破坏输卵管管壁组织和干扰管壁的修复，因而可有效保持其通畅。米非司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，而阻断孕酮活性，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，黄体生成素下降，黄体萎缩，孕囊坏死，流产，而终止妊娠。甲氨蝶呤联合米非司酮用药使胚胎组织受到高浓度的药物冲击，代谢加快，迅速凋亡。避免了损伤性手术，也避免了因手术造成的创伤、瘢痕、周围组织粘连和术后并发症。同时最大限度保全了患者的生育功能［1］。尤其适用于有生育要求的妇女。

2 讨论

异位妊娠是孕产妇早期死亡的主要原因之一，严重危害妇女的生命和健康。宫内宫外复合妊娠，分析其机制为［2］两个孕卵先后成熟、排卵、受精。有过两次排卵，但受精时间不同，使得两个孕卵在一个已进入宫腔之后，另一个孕卵还在输卵管内游走。一个孕卵着床于宫腔内，另一个孕卵着床于输卵管。也有认为宫内外同时妊娠是双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊多胎妊娠。其中至少一个为宫内妊娠，其余为异位妊娠，自然妊娠下罕见，（多因辅助生殖技术助孕，此例病例无使用促排卵药物史）发生率约为1:600万，临床少见，虽然复合妊娠发病率极低，但临床仍要考虑此可能性，尤其是在基层医院做终止妊娠手术时，要提高警惕，超声医生不能见到宫内妊娠囊就忽视双附件区的检查，临床医生也要重视β－HCG的监测。本病例如果B超医生诊断宫内早孕后不仔细检查双附件区，很容易漏诊，造成严重后果。

［1］贺爱军.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠48例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2011，27（8）:633－634.

［2］韩莉，励萍，杨玲，等.中国实用妇科与产科杂志［J］.2009，25 （3）:225.

R714.22

B学科分类代码32031

1001－8131（2012）04－0304－02

2012－05－10