护理干预对COPD患者呼吸机相关性肺炎发生的影响

陈红芹，张传莲

（山东省临沂市沂水中心医院，山东 临沂 276400）

护理干预对COPD患者呼吸机相关性肺炎发生的影响

陈红芹，张传莲

（山东省临沂市沂水中心医院，山东 临沂 276400）

目的 探讨护理干预对COPD患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的影响。方法将COPD患者机械通气在24 h以上患者90例，分为干预组43例及对照组47例。对照组按常规护理，干预组除实施常规护理外，实行护理干预，分析两组VAP发生率，机械通气时间与住ICU时间比较。结果干预组VAP发生率及机械通气时间住ICU时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论在COPD患者机械通气治疗期间，实施改进的护理干预措施，有助于降低VAP发生率和提高患者生存率，减少了患者的住院天数及医疗费用。

呼吸机相关性肺炎;COPD;护理

机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的重要手段，而VAP是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染［1］。患者一旦发生VAP，则意味着脱机困难、住院时间延长、病死率增加以及医疗费用的增加等问题。如何防止和减少VAP的发生受到越来越多临床学者的关注。我院ICU选取2010年11月至2012年12月COPD患者机械通气在24 h以上患者，提出护理干预措施，预防和控制VAP的发生，取得较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:2010年11月至2012年2月，我院重症医学科（ICU）收治的COPD使用呼吸机治疗的患者随机抽取90例，其中男46例，女44例，年龄48～86岁，平均（58.7± 8.6）岁，使用呼吸机超过一周以上27例，最长者11天。均为经口气管插管。

1.2 VAP诊断标准［2］:①使用呼吸机超过48 h;②X线胸片可见新出现的或进行性增大的肺部浸润性阴影且同时具备下列条件之一。肺部实变体征和（或）肺部湿性啰音;白细胞总数＞10×109/L或＜4×109/L;发热;呼吸道脓性分泌物;从分泌物中培养出新的病原菌。

1.3 病原学检查:对经口气管插管使用机械通气患者，我院ICU均采用呼吸麻醉吸痰管给患者进行气道密闭式吸痰，一次性无菌吸痰管吸口鼻，使用呼吸机后遵医嘱在无菌操作下从下呼吸道采集分泌物，或在拔管或更换气管插管时采集管端的分泌物进行痰培养加药敏，立即送检。

1.4 统计学处理:计数资料进行χ2检验，计量资料以均数标准差x±s表示，使用U检验法，P＜0.05为差异有统计学意义。所有资料采用SPSS13.0软件进行数据处理。

2 护理干预

2.1 做好清醒患者的心理护理:进行耐心细致的解释，告知患者使用呼吸机的目的及重要性，让其配合治疗，及早撤机。

2.2 加强ICU室管理:保持病室环境整洁、卫生、温湿度适宜，定时空气消毒及通风，严格管理，限制探视，采取相应的隔离措施，实行终末消毒制度。严格无菌操作，合适的手卫生，预防交叉感染。

2.3 密切观察病情变化:严密监测生命体征及病情变化，早发现早处理。及早行病原学检查，合理应用抗生素。早期应用抗生素可以减少VAP的发生［3］。将患者血糖控制在正常范围之内，高血糖利于细菌繁殖，造成机体抵抗力下降，加重肺部感染。

2.4 加强气道管理，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，勤翻身、叩背，病情允许可使用震动排痰仪，每日2次，每次20 min，加强气道湿化，勤听双肺呼吸音，注意吸痰手法，保持气道无损伤也是预防VAP的关键。

2.5 积极治疗原发病:每日间断停用麻醉镇静剂，创造条件，每日评价撤机的可能性，尽早拔管、撤机，尽量减少ICU住院时间。给老年患者提供对症支持治疗，积极维持内环境的平衡、合理使用免疫调节剂，提高全身免疫力。有助于预防或减少VAP的发生。

2.6 降低口咽部和上消化道细菌定植:①做好口腔护理可减少口咽部细菌的滋生，降低VAP的发生率［4］。②为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，静脉营养有增加细菌移位的危险。③通气时间较长的病人避免鼻腔插管。

2.7 防止口咽部分泌物吸入:①体位护理，给患者取半卧位，抬高床头30～40度，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效的方法。②使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。③导管气囊压力不低于20 cmH2O，导管气囊压力持续低于20 cmH2O水柱是VAP发生的独立危险因素。

2.8 保护胃粘膜，给予营养支持。①应激性溃疡防治:使用硫糖铝作为胃黏膜保护剂。奥美拉唑，泮托拉唑等药物治疗。②积极治疗低氧血症、高碳酸血症及电解质紊乱等。③营养不良是VAP发病的危险因素之一，肠道营养可最大限度减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡，尽可能早行肠内营养。

2.9 加强呼吸机管路的管理:呼吸机管道及其冷凝水也是细菌寄居繁殖的重要场所，呼吸机管道应2～7 d更换1次。并要及时清除冷凝水，较高的温度可防止病原菌在湿化器中定植和生长［5］。

3 结果

3.1 两组病例VAP发生率见表1。

表1 两组病例VAP发生率比较例

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从表1可以看出:干预组VAP发生率低于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义。

3.2 干预组与对照组机械通气总时间、住ICU时间进行比较，具体见表2。

表2 干预组与对照组机械通气总时间、住ICU时间的比较（x±s）

从表2可以看出干预组的机械通气总时间、住ICU时间明显低于对照组（U=10.58 P＜0.01），差异有统计学意义。

4 讨论

接受机械通气患者发生肺炎的危险性比非机械通气者高3～21倍，每增加机械通气1 d，发生肺炎的危险性增加1%～3%，国外报道VAP的发病率为9%～69%，病死率为24%～76%［6］。VAP的主要危险因素有:①呼吸道防御功能下降导致应激反应引起肺损伤［7］。②年龄＞60岁:因老年人呼吸功能减弱，呼吸道分泌型IgA下降及全身免疫功能减退［8］。③对患者实施的各种侵入性操作，如中心静脉留置导管、胃管、导尿管、气管插管等。④呼吸机管道中冷凝水的灌入。⑤患者不耐管躁动时长时间镇静剂的应用。⑥患者对机械通气产生依赖，导致撤机困难，机械通气时间的延长。⑦气道管理不到位导致误吸。

综上所述，VAP的发生存在诸多危险因素，针对VAP的相关危险因素采取必要的护理干预措施，能有效的降低VAP的发生率。只有提高护士对VAP防控重要性认识，采取正确的护理技术，并实施科学的监测，才能提高护理干预措施的执行力，最大程度地预防VAP的发生，减少机械通气时间，缩短ICU及总住院时间，提高治愈率，提高患者的生活质量。本结果显示:干预组发生VAP比对照组明显减少。说明机械通气治疗期间，实施合理完善的护理干预，有助于降低VAP发生率。

［1］刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（1）:116.

［2］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America Guidelines forthe management of adults with hospital－acquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneumonia［J］.Am J RespirCrit Care Med，2005，171（4）:388－416.

［3］Cook D J，Walter S D，Cook R J，et al.Incidence of and risk factors for ventilator－associated pneumonia in critically ill patients［J］.Ann Intern Med，1998，129:433－440.

［4］余志春，刘通方.呼吸机相关性肺炎的预防［J］.护理研究，2003，17（10B）:1184.

［5］柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防［J］.国外医学;呼吸系统分册，2000，20（2）:83－85.

［6］何礼贤.呼吸机相关性肺炎的研究近况［J］.临床内科杂志，2004，21（10）:658－660.

［7］张爱华，杨华，何强华，等.护理干预对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎发生的影响［J］.中华现代护理杂志，2009，15 （20）:1957.

［8］黄念秋，吴善.现代老年呼吸病学［M］.北京:人民军医出版社，1998:3－6.

The Impact of Nursing Intervention on Patients with COPD and Ventilator－Associated Pneumonia

CHEN Hongqin，ZHANG Chuanlian
（Yishui Central Hospital，Shandong Linyi 276400，China）

ObjectiveTo explore the impact of nursing intervention on the occurrence of COPD in patients with ventilator－associated pneumonia（VAP）.Methods The 90 COPD patients with mechanical ventilation in 24 h above，were divided into intervention group（n=43）and control group（n=47）.The control group

routine nursing，the intervention group received nursing intervention in addition to the implementation of routine nursing care，analysedVAP incidence of occurrence，compared duration of mechanical ventilation and ICU stay time in two groups.Results VAP incidence of occurrence，duration of mechanical ventilation and ICU stay time in Intervention group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion COPD patients during mechanical ventilation，the implementation of improved nursing interventions，help to reduce the incidence of VAP and improve the survival rate of patients，reduced the patient＇s hospitalization days and medical expense.

Ventilator－associated Pneumonia（VAP）;Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）;Nursing

R473.56

A学科分类代码32071

1001－8131（2012）04－0265－02

2012－04－24