巨大心脏术后气管软化塌陷的护理

李坤 范卉

（江苏省中医院心胸外科，江苏 南京210029）

气管软化是指肿物长期压迫气管壁使气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性，切除肿物后出现软化气管塌陷［1］，某些学者认为TM为气管软骨的肌弹性纤维张力减弱导致气管塌陷［2］。气管软化塌陷一般发生在巨大甲状腺手术后，特别是胸骨后甲状腺肿，女性高发，其发生率为0.72%～17.1%，发现及处理不及时或治疗护理不当将危及生命［3］。目前在心脏手术后出现气管软化塌陷国内外鲜见文献报道，我们1990年1月～2010年12月共实施心脏手术3 000余例，有2例巨大心脏女性患者术后出现气管软化塌陷，经过积极抢救治疗，2例患者均治愈出院，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2例均为女性患者，分别为59岁和63岁，均符合风湿性心脏病的诊断标准［5］，风心病病史10～15年，平均12.5年。术前查肝肾功能及血常规正常，动脉血气在正常范围，术前X光摄片提示心影巨大，两肺透亮度减低，纹理增多增粗，CT示全心扩大，未见有明显气管狭窄、塌陷和移位，血气结果均在正常范围。胸部CT：肺主气管、双肺支气管未见狭窄。腹部B超提示：肝脏淤血，腹腔积液。例1患者：2年前因“二尖瓣重度狭窄并三尖瓣重度关闭不全”在外院行“二尖瓣置换加三尖瓣DeVega成形术”，术后恢复可，三尖瓣轻度关闭不全。1年前又出现重度三尖瓣关闭不全，反复右心衰收住入院。例2患者因“二尖瓣重度狭窄并三尖瓣重度关闭不全”入院。入院查体：2例患者颈静脉均怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，心脏杂音明显。例1术前心脏彩超：LA 43mm，LVDd 54mm，RA 97×100mm（四腔心切面），RV 31mm（短轴切面），EF 66%，FS 36%，三尖瓣重度关闭不全。例2术前心脏彩超：LA 103mm，LVDd 50mm，RA 43mm×53mm（四腔心切面），RV 26mm（短轴切面），EF 65%，FS 35%，二尖瓣重度狭窄并三尖瓣重度关闭不全。

1.2 治疗方法

1.2.1 例1入院后予强心利尿等支持治疗后于入院后第10天行三尖瓣 MC3环（30＃）成形术，术中发现上腔静脉明显增粗，直径约4cm，右房、右室显著增大，手术顺利，术后10h拔除气管插管，生命体征平稳，血气示：pH 7.38，PO2125.3mmHg，PCO240mmHg。术后第3天感轻度胸闷气喘，予强心对症治疗后稍好转，术后第4天出现明显胸闷气喘、大汗、紫 绀，急查血气：PCO275mmHg，PO2125.3mmHg，予气管插管，呼吸机辅助呼吸症状好转，术后第5天复查血气：pH7.38，PO2105.3mmHg，PCO236mmHg，拔除气管插管，约30min后再次出现胸闷气喘、大汗、紫绀。查血气：PCO265mmHg，PO2115.3mmHg，再次予气管插管，复查血气正常。术后第5天查心脏彩超：LA 41mm，LVDd 48mm，RA 68mm×80mm（四腔心切面），RV 25mm（短轴切面），LVEF 68%，FS 35%。术后第6天行床边纤维支气管镜检查提示：主气管下段右侧及右主支气管开口约1cm长在吸气相正常，而在呼气时明显狭窄，气管软骨凸向后膜。术后胸部CT提示主气管下段右侧及右主支气管开口较术前相比明显狭窄。术后第10天在全麻下行气管狭窄处悬吊术，结果主气管下段右侧狭窄改善，而右主支气管开口处狭窄未改善，术后第15天在DSA室行右主支气管支架植入术，软化塌陷明显改善。

1.2.2 例2患者入院后予利尿、强心等支持治疗后于入院后第6天行二尖瓣置换加三尖瓣DeVega成形术，手术顺利，术后生命体征平稳，血气示：pH 7.39，PO2115.3mmHg，PCO238mmHg。8h后拔除气后管插管，拔管后感轻度胸闷气喘，予无创正压通气后好转。术后第2天转回普通病房。后胸闷气喘又出现并逐渐加重，出现大汗、紫绀、心率下降，查血气：PCO273mmHg，PO295.4mmHg，立即气管插管，呼吸机辅助呼吸后血气及症状好转。术后第4天复查心脏彩超：LA 81mm，LVDd 45mm，RA 320mm×43mm（四腔心切面），RV 22mm（短轴切面），LVEF 61%，FS 32%。术后第6天查床边纤维支气管镜检查提示：左侧、段以下支气管在呼气相明显狭窄，而在吸气相正常，予气管切开间断呼吸机辅助通气2周。

2 护理

2.1 严格术后呼吸的观察

2.1.1 由于气管塌陷的发生非常迅速，常常在短时间内危及病人生命，因此，对于巨大心脏术后的病人要加强生命体征的观察。术后可根据病情给予半卧位，每30min巡视病房一次，密切观察呼吸的频率、节律和深度，注意面色、表情及神志的变化，以便早期发现气管塌陷迹象。

2.1.2 正确判断病情及时抢救 当发现病人呼吸异常、大汗淋漓、紫绀时，应保持沉着、镇静，给病人及家属以安全感和信任感。快速通知医生，并迅速投入抢救工作：（1）立即给氧，简易呼吸囊控制呼吸，配合医师予无创呼吸机或气管插管有创辅助呼吸；（2）迅速建立静脉通道，注意维持水、电解质及酸碱平衡，在使用呼吸机之前警惕心脏骤停，并做好心肺复苏的准备。

2.1.3 呼吸机及气道的管理 观察患者自主呼吸与机械通气是否同步，由于气管切开和／或呼吸机的使用，增加了肺部感染的机会，因此，在护理工作中要做到严格无菌操作，降低医源性气管感染的机会，保持病室环境清洁，切实做好呼吸道温湿化工作。有实验表明，肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高。我们常规使用呼吸机沐舒坦雾化，并配合胸部物理治疗，以利病人排痰。对于插管时间较长、超过24h的患者，拔管前给予地塞米松5mg静脉推注，以减轻喉头水肿。每日进行口腔护理，防止“病”从口入。

2.1.4 动态血气监测 由于气管塌陷起病隐匿，心脏术后缺乏对该疾病的正确认识，早期诊断常有困难。在早期肺部常没有或极少阳性体征，X线胸片检查也无异常发现，但会有PCO2的明显升高，由于PCO2的升高或缺氧会引起酸碱、血钾变化及心脏、呼吸骤停，如不进行血气分析及时了解血气变化，待病情较重时，已不利于救治。因此，在起病时、呼吸机使用时应严密动态血气监测，以观察PCO2和PO2变化，及时调整呼吸机参数。

2.2 循环监测

2.2.1 血流动力学检测 术中放置漂浮导管，持续监测肺动脉压、中心静脉压、肺动脉嵌顿压、心排出量，常规监测有创血压、心电图。维持心率于90～110次／min，起搏器床边备用。维持收缩血压90～110mmHg，巨大心脏术后心功能的恢复需要一段时间，需适当延长使用多巴胺或／和米力农、肾上腺素等血管活性药物时间（本组平均5.3d），血管活性药物使用微量泵输注。当发现血压上升或下降达临界水平时立即分析原因，在机体失代偿前迅速准确地进行有效处理。

2.2.2 心律失常的监护 持续心电监护，密切观察心电图的变化，巨大心脏容易导致恶性心律失常的发生，较严重的心律失常多见于室性早搏及室性心动过速。在监护过程中，对早搏发生的多少、波形的特点都应重视，对于频发室性早搏（大于6～8次／min）或多源性室性早搏（QRS波形各异），室性早搏成对出现或短阵室性心动过速都必须尽早查明原因，积极处理，包括抗心律失常药物的应用，床旁备临时起搏器。

2.2.3 水、电解质和尿量的监测 术后严密观察尿量，尿量应维持在50ml／h以上。定期检查血钾，每2～4h测血气分析1次，当患者出现偶发室早时，立即检查血气和电解质，控制血钾在4.5～5.5mmol／L范围内。并根据血钾数值，及时调整补钾的速度和量。我科常用微量泵输注补充血钾，这样可保证持续恒定微量注入，防止过快输注诱发心律失常和心脏抑制。高浓度补钾必须从中心静脉输注，补钾后及时复测血钾，直至血钾在正常范围。

2.3 全身营养支持 营养支持是抢救呼吸衰竭至关重要的环节之一。由于机体内蛋白质消耗较多，血清蛋白降低，患者易发生水肿、营养不足、机体抵抗力差等，应给予静脉或肠内补充营养，如多种氨基酸、脂肪乳、高渗葡萄糖、血浆、输血等，以保证有足够的热量和营养。待患者能够口服时，护理人员应鼓励患者进食，以尽早促进康复。

2.4 心理护理 患者病程长，卧床时间久，对预后及经济负担的担心，极易产生悲观失望心理，我们在护理上要重视与患者的交流，气管插管期间，病人不能讲话，可以采取用交流卡片的方法或用笔写下他的想法和要求，以满足具合理的愿望和需求。定时为病人湿润口唇，适时握手沟通，准确把握病人通过体态语言传递信息，增加病人的安全感。做各种治疗护理操作时耐心解释，取得患者的配合，鼓励其增强战胜疾病的信心。

［1］ 钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心脏病学［M］.北京：人民军医出版社，1999：756－759.

［2］ 卢崇亮，钟漓.甲状腺术后致死性并发症7例分析［J］.中国普通外科杂志，2001，16（10）：480－封4.

［3］ 袁时芳，黄育勉，王岭，等.巨大甲状腺肿合并气管软化的诊断与治疗［J］.中华普通外科杂志，2006，21（9）：647－649.