一例误诊致膀胱造瘘的硬脊膜动静脉瘘患者围手术期的护理

李小玲，厉春林，赵丹

（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科，湖北武汉430030）

一例误诊致膀胱造瘘的硬脊膜动静脉瘘患者围手术期的护理

李小玲，厉春林，赵丹

（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科，湖北武汉430030）

硬脊膜动静脉瘘；膀胱造瘘；误诊；护理

硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)是指供应硬脊膜或神经根的细小动脉在椎间孔处穿出硬脊膜时与脊髓引流静脉交通，静脉返流至脊髓表面，导致脊髓实质内静脉回流受阻，椎管内静脉高压，脊髓充血、水肿、坏死，神经功能丧失[1]。患者以中老年人为主，男性比女性常见(约5:1)；病变部位主要集中在下胸椎及腰椎，其他部位少见。临床此病少见，因此对此病的认识不够，且本病临床表现的非特异性和影像学资料的多样性，给早期、正确的诊断带来困难，文献常有漏诊、误诊的报道[2]。手术是治疗本病最重要也是最有效的方法。我科2011年5月收治1例被误诊两年的硬脊膜动静脉瘘患者，现将其护理报道如下：

1 临床资料

患者，男，58岁，两年半余前出现双下肢麻木乏力，伴小便失禁，大便费力，2008年9月在外院骨科诊断为腰椎间盘突出，行手术治疗，术后症状仍进行性加重，双下肢截瘫，二便困难，性功能障碍；2009年 11月因尿潴留行膀胱造瘘术，大便以开塞露辅助。2011年5月2日在我院门诊行脊椎MRI检查见脊髓表面虫蚀样改变，考虑为脊髓血管畸形，为求进一步诊治于5月10日再次来我院就诊，门诊以“脊髓血管畸形”收入我科。入院查体：患者神志清楚，双上肢无感觉障碍，T12水平以下感觉减退，双侧L2以下传导束性感觉障碍，双下肢截瘫、肌肉萎缩，肌力Ⅰ级，垂足，骶尾部及双侧髋部Ⅲ°压疮共有5处。大腿中段以下痛感、温度感觉消失，双侧腹壁、提睾、跟腱生理反射(+)，Oppenheim(+)，Chaddock(+)，Babinski(+)。5月12日在局麻下行脊髓血管造影示：右T5肋间动脉供血的硬脊膜动静脉瘘，5月17日在全麻下行硬脊膜动静脉瘘瘘口切断术，术后予20%甘露醇、尼莫同、华法林等药物治疗和针灸等康复治疗后，5月27日胸椎MRI平扫示T5平面以下脊髓缺血，与5月2日在本院MR相比有所好转。于5月31日转入康复科继续治疗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理患者病程长、生活不能自理、肢体功能障碍又伴有多处压疮，刚入院时比较自卑，在全科室护士特别是责任护士的关心、体贴、鼓励下，患者减轻了心理压力，缓解了自卑情绪。因为曾被误诊两年，现终被确诊，所以患者对疾病严重缺乏了解，心中既充满期待又担心预后，所以护士除了热情接待及详细介绍病区环境和主管教授、医生、护士外，还要向患者及其家属详细介绍讲解疾病相关知识、将要进行的检查和手术相关内容，并耐心听其倾诉以行适宜的沟通。建立良好的护患关系，让患者信任责任护士，这些对于促使患者安心接受治疗是很有必要的。

2.1.2 术前评估患者当前的身体状况，包括症状、体征、营养状况和辅助检查，重点对脊髓损伤程度进行评估。评估运动、感觉、反射、病理征、肌张力、大小便功能等。脊髓的功能主要体现在四肢活动和二便排便功能，尤其是步态和排尿两个方面，可为术后判断脊髓功能恢复提供依据。

2.1.3 血管造影(DSA)护理肋间动脉超选择性造影是确诊本病的唯一方法，不仅可以清晰地显示病变处的异常血管，有时亦可显示瘘口的具体位置，为进一步的治疗提供指导。患者行DSA术后，指导其多饮水以助造影剂排出，且股动脉穿刺部位加压包扎24 h，保持穿刺侧下肢制动8 h，防止局部血肿形成，绝对卧床休息2～3 d，协助进行翻身。此间观察动脉穿刺远端的血液循环情况，如皮肤的色泽、温度，每15 min测双侧足背动脉搏动1次，持续2 h，警惕股动脉血栓的形成。经股静脉途径栓塞者注意有无下肢静脉血栓形成。

2.1.4 压疮的护理定时(1～2 h)翻身，避免局部皮肤长期受压。保持床单位干净、整洁，避免潮湿。对已经出现压疮的部位先予生理盐水10 ml加一支庆大霉素湿敷，然后再选伤口护理产品清创胶、溃疡粉覆盖压疮表面，最后用溃疡吸收贴贴好，根据渗液情况换药。该患者骶尾部及双侧髋部5处Ⅲ°压疮在我们的精心护理下，3周时间便痊愈了。

2.1.5 膀胱造瘘的护理固定好引流袋，防止牵拉和滑脱，保持引流通畅防止逆行感染：集尿袋低于引流口，防止尿液逆流，最好低于造瘘口15 cm左右[3-4]；保持瘘管口清洁，尽量不卸瘘口处，减少感染机会；鼓励患者多饮水，保证2 000 ml以上，以达到冲洗膀胱的作用；定时放出集尿袋中尿液，并观察尿液的性状、颜色、量。每日用碘伏棉球消毒清洗造瘘口，覆盖无菌纱布后固定。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理定时轴线翻身，脊髓术后睡硬板床，必要时加用气垫床，给予适当卧位，保持肢体功能位。

2.2.2 病情观察监测生命体征，观察背部伤口敷料、肢体血液循环情况。严密观察患者脊髓神经功能情况：注意观察伤口情况，若有患者麻醉清醒后烦躁，背部及四肢疼痛难忍或感觉平面上升双下肢瘫痪加重，则应及时通知医生，可能为术后脊髓血肿或水肿。

2.2.3 神经功能恢复监测观察肢体感觉、运动、肌力恢复，并与术前相比。高位颈髓患者注意观察呼吸，术后保持呼吸道通畅，防止肺部感染，备好气管切开包等急救物品；严密观察四肢活动情况，早期发现脊髓术后脊髓血肿、水肿表现，如：患者麻醉清醒后背部及四肢疼痛难忍、异常烦躁；感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，有以上情况者及时报告医生处理。

2.2.4 腹胀的护理患者术前便依赖开塞露，手术又引起胃肠功能紊乱、迟缓性肠胃麻痹，导致腹胀严重，所以应多饮水，保持大便通畅。经常用手掌顺时针按摩腹部促进肠蠕动，可口服缓泻剂，必要时可使用肛管排气。观察排便情况，同时加强饮食宣教，告知饮食规律，少吃多餐，进食营养丰富易消化食物，忌刺激性、坚硬、易胀气食物，忌烟酒。确定患者患病以前排便习惯，在病情允许的情况下训练排便。

2.2.5 血管痉挛的护理观察肢体活动和感觉情况，遵医嘱使用钙离子拮抗剂(尼莫同、尼莫地平)预防血管痉挛，并注意观察药物作用。适当变换体位，让患者舒适，减轻疼痛。避免应感冒咳嗽、打喷嚏等诱发或加重疼痛。

2.2.6 功能锻炼患者术后由康复科治疗师制定计划行康复训练。

2.2.7 健康宣教和心理护理(1)告知患者及家属注意安全，预防意外事件发生；(2)给予生活照顾或协助及心理支持，经常予鼓励性语言交流；(3)根据体力，适当活动。(4)出院后定期复诊，术后3个月复查一次，半年后每半年复查一次，长期随诊。注意休息。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998: 837-847.

[2]梁朝晖,张鸿祺,焦宝华,等.硬脊膜动静脉瘘误诊误治33例报告[J].中国神经精神疾病杂志,2010,37(1):19-23

[3]沈自楠.集尿袋更换间隔时间与尿路感染的临床探讨[J].实用护理杂志,2003,19(2):50.

[4]傅传经.经半椎板入路手术治疗硬脊膜动静脉瘘17例[J].海南医学,2010,21(21):69-70.

R473.6

D

1003—6350（2012）21—155—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.070

2012-03-29)

李小玲（1980—），女，湖北省武汉市人，护师，本科。