改良Ponseti方法治疗先天性僵硬型马蹄内翻足患儿的护理

刘凤 黄干秀 夏燕 周艳莲

（广西桂林市人民医院骨一科，广西 桂林541002）

先天性马蹄内翻足是一种比较常见的复杂先天畸形，其主要表现为前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄，还常伴有胫骨旋［1］。马蹄内翻通常分为松软型及僵硬型，松软型患儿畸形程度较轻，比较容易矫正，采用Ponseti方法或者Kite方法等保守治疗，均可以获得满意的效果，僵硬型患儿畸形程度重，矫正困难，且容易复发，大部分医生推荐手术治疗。我院2005年6月～2009年5月，应用改良的Ponseti疗法治疗先天性僵硬型马蹄内翻足患儿49例65足，取得满意的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年6月～2009年5月，我院收治先天性僵硬型马蹄内翻足患儿共49例65足，其中，男性31例，女性18例，单侧33例，双侧16例，就诊时平均年龄（13.61±6.3）月。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 严格按照Ponseti方法进行，并在其基础上针对病例特点进行必要改良，首先使用5～8次手法矫形及石膏固定，以矫正大部分的畸形，余留的10°～15°跖屈畸形，在局麻下施行经皮跟腱切断手术，术后石膏固定于足外展60°～70°背伸15°～20°位，持续3周。拆除最后一次石膏后立即穿戴Dennis－Brown足外展支具，全天穿戴3个月，以后晚上及午睡时穿戴支具，持续到患儿4岁。部分患儿治疗后静息状态下足外观正常，行走时存在动态内翻，需要行胫前肌腱转移术。

1.2.2 效果评定 采用Pirani方法对畸形矫正进行评分，正常为0分，最严重为6分。治疗后外观基本正常，残余0～1处轻度畸形，行走时不存在动态内翻，Pirani评分0～0.5分，评定为优良。

1.3 结果 本组49例69足治疗优良44例（89.8%），复发 7例（15.9%），出现并发症 5 例（10.2%），治疗前评分为（5.0±0.8）分，治疗后评分为（0.38±0.35）分。

2 护理

2.1 手法矫正和石膏固定的护理 （1）该步骤在门诊实施。患儿的配合非常重要，因此，需要营造一个温馨安静的治疗环境，治疗室以粉色为基调，准备儿童玩具，播放童谣音乐，治疗前可以让家长喂水喂食，但应尽可能在工作台上实施操作。僵硬型患儿年龄相对较大，其力量大，活动能力强，如不配合治疗可用5%水合氯醛灌肠；（2）打石膏前根据患儿年龄及下肢粗细准备合适的石膏绷带卷，对年龄大、活动能力强的患儿准备加固的石膏条［2］，选用柔软且刺激小的棉垫作为内衬；（3）缠绕棉垫的范围应比石膏稍大以避免皮肤与石膏直接接触，石膏成型时要均匀轻柔，不要用指腹用力按压塑形，以防止皮肤压疮。膝前和足跟部使用预先准备的加固石膏条，将其置于石膏绷带中层，并用水反复抹合，不留间隙；（4）管型石膏完成后需要用手术刀修整，远端跖侧与趾端平齐，背侧应露出五趾，便于观察血液循环，近端石膏边缘轻轻向外翻转，减少对大腿内侧皮肤的摩擦。

2.2 石膏固定期间护理 （1）石膏完全干燥需要一段时间，在此之前应将其置于软垫之上，防止局部受压凹陷造成皮肤压疮，气温低时使用电吹风加快石膏干固速度；（2）观察足趾位置及血液循环。有些僵硬型的患儿，其肢体粗短、跟骨细小，石膏容易向前滑动，导致足趾部分或全部看不到，这种情况需要更换石膏［3］。其预防措施是在石膏固定时增加屈膝角度以减少滑动。肢体坏死是马蹄足治疗的严重并发症之一，通常是由于管型石膏压迫，造成局部血液循环障碍所致，因此，肢端血运的观察非常重要，外露足趾正常时颜色红润，毛细血管充盈时间正常，如果出现肿胀发紫甚至苍白变冷，应立即汇报医生，进行紧急处理。足趾的观察方法应让家长充分掌握，在观察到异常情况后立即到医院就诊，以免造成治疗效果欠佳甚至肢体坏死等严重后果。本组1例患儿在第二次石膏固定时发生循环障碍，因处理得及时未造成不良后果；（3）保持石膏的完整性。对年龄稍大及活动能力强的患儿，保持石膏的完整性比较困难，Patel等［4］使用粘附胶带在表面加固的办法，我们在石膏表面再裹上一层聚氨酯绷带，收到了良好效果，未出现严重石膏毁损，能维持至治疗结束。

2.3 更换石膏的护理 拆石膏时尽可能不使用电动石膏锯，避免患儿产生恐惧心理。首先采用温水浸泡20min，使石膏软化，再找到原先缠绕石膏绷带留下的标记，反向缠绕即可轻松去除石膏。温水洗净患肢，如局部出现红疹和小面积皮肤压伤、擦伤，可用金霉素眼膏涂抹，其它多褶皱部位擦上护肤油膏，即可开始下一次治疗。

2.4 经皮跟腱切断术和胫前肌腱转移术的护理低龄患儿经皮跟腱切断可以在门诊局麻下进行，大龄儿经皮跟腱切断及所有的胫前肌腱转移术需要住院全麻下手术，其护理内容包括：（1）术前洗净手术区皮肤污垢，尤其是趾蹼间，修剪趾甲；（2）经皮跟腱切断可能损伤胫后动脉导致大出血、假性动脉瘤形成，因此，术后严密观察石膏开口渗血情况及生命征，一旦发现有渗血较多及心率增快、血压不稳等情况，立即报告医生，采取紧急措施；（3）在实施经皮跟腱切断和胫前肌腱转移手术后，还需要石膏固定3周，期间无法换药，有可能会出现伤口感染，如果发现石膏内有分泌物流出、散发异常气味，或患儿发热、但又排除了其它感染因素，应考虑伤口感染，需要打开石膏处理。

2.5 出院指导 （1）向家长介绍本治疗方法的基本原理、较其它方法的优越性以及他们在治疗中所起的作用，让他们在树立信心的同时明确自己的责任；（2）让家长掌握石膏的家庭护理，包括：石膏清洁和完整的保持、足趾位置和血运的观察等，以便发现情况能及时与医生联系；（3）正确有效地穿戴支具是保证疗效的关键，必须保证全天穿戴3个月，以后夜间穿戴至4岁。支具的大小由最后一次石膏前测量决定，随着患儿的生长，一旦出现支具不合适，立即更换更大的型号。使用支具期间让家长掌握跟腱牵拉训练及前足外展的牵拉训练方法，并让他们能够在家中坚持进行；（4）穿戴支具早期1～2月复查1次，改夜间穿戴后4～6月复诊1次，治疗结束后1～2年复查1次至骨骼发育成熟。

3 小结

Ponseti方法已经被公认为是有效治疗普通先天性马蹄内翻足的基本方法。我们将其应用于治疗僵硬型马蹄内翻足是一种新的尝试，针对病例特点进行治疗和护理措施上的改良，在手法矫正及石膏固定时，护士要掌握全部的器械及物品准备和操作，迅速准确地协助医生完成治疗过程，在石膏固定期间，对石膏松动、足趾血运障碍、石膏压疮及感染的观察和处理是关键，做好患儿家长的健康宣教，让其积极参与治疗及护理，是取得良好疗效的有力保证。

［1］ 杜世新，高宗伯，吉士俊.先天性马蹄内翻足的病因及治疗研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（11）：1113－1114.

［2］ 赵国平，刘振庭，唐建东，等.改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（21）：1670－1672.

［3］ 李燕华，高小雁，叶蕾.Ponseti技术治疗小儿先天性马蹄内翻足的石膏护理［J］.护士进修杂志，2008，23（23）：2160－2161.

［4］ Patel NK，Jeer PJ，Cornell MS.Using，cling film to protect lower limb plaster casts in babies with club foot［J］.Br J Nurs，2007，16（18）：1140－1142.