荧光导航下脑胶质瘤切除术的护理体会

朱凌云 黄慧 汤丽萍

（江苏省镇江市第一人民医院，江苏 镇江212002）

脑胶质瘤呈侵袭性生长，与正常脑组织的分界不清，研究发现，能够把MRI显示增强信号的肿瘤全部切除的比例不到20%［1］，常导致肿瘤灶残余。我科2008年11月～2011年9月，采用荧光导航下手术切除恶性胶质瘤11例，提高了手术全切率，患者恢复良好。现将临床护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例；年龄22～71岁，平均43.8岁。临床表现为头痛、呕吐6例，肢体轻偏瘫1例，癫痫发作2例，性格改变1例，行走不稳1例。所有病例均经头颅CT或MRI确诊。肿瘤位于右侧额叶3例，右侧颞叶2例，右顶枕叶1例，左额叶1例，左侧顶叶2例，左侧颞叶、左小脑各1例，其中左小脑为复发胶质瘤。肿瘤最大径＜3cm 1例，3～4cm 4例，4～5cm 4例，＞5cm 2例。所有病例均在荧光导航下行脑胶质瘤切除术。

1.2 方法 患者全麻成功后常规开颅，肿瘤显露后静脉推注10%荧光素钠10ml，1min后可见肿瘤出现黄染，并逐渐加深，5～10min后达到高峰。病灶区染色后呈深黄染、浅黄染和无染色改变。荧光染色保持2～3h后可自行消退。正常脑组织未见染色。在显微镜下切除黄染的肿瘤组织（深黄色和浅黄色部分），黄染的硬膜亦予以切除。术后按常规胶质瘤手术后处理。

1.3 结果 全部病例术后1周复查头颅CT或MRI复查，肿瘤全切9例（81.2% ），次全切2例（18.8% ）。术后患者头痛症状明显改善；术后常规预防癫痫治疗，未见患者癫痫症状持续；无死亡及严重并发症病例。经3～9个月短期随访，未见肿瘤复发。术后患者均出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，尿液呈明亮黄色，1～2d后上述症状自然消失。未发现患者视物有黄色或粉红色感觉等因静脉注射荧光素钠引起的并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前宣教 由于荧光导航下胶质瘤切除术是一种新的手术方法，绝大多数患者对这一新技术不了解，有的患者担心手术的安全性和可靠性，因此，护士要耐心向患者及家属做荧光导航知识的宣教，使其能了解该手术方式的优点及注意事项，从而解除心理疑虑，树立对手术的信心，以良好的心态配合各项检查和操作。

2.1.2 术前常规护理 术前仔细询问患者病史，对高血压、冠心病患者，要测量血压和作心电图检查，发现问题要及时向医生反映并进行必要的处理。若患者近期有哮喘、荨麻疹发作，或过去有明显药物过敏史，曾有心肌梗死发作等，需向医生反映，暂缓手术。做好各项术前常规检查，如心电图、胸片、肝功能、肾功能、血常规、凝血功能等。护士除及时留取化验标本外，还要准确记住各项化验数值，尤其要注意肝功能检查的数值，及时观察患者术前是否有隐性黄疸，以区别因手术使用显影剂引起的巩膜及皮肤的黄染。发现异常，可及时与医师联系，确定手术是否按期进行或给予相应治疗。

2.1.3 术前准备 术前做荧光素钠（广州白云山明兴制药有限公司生产，国药准字号H44023401）过敏试验，用生理盐水将20%荧光素钠稀释成浓度为1%的溶液5ml，静脉推注后观察病人10min内的呼吸、心率有无改变，皮肤有无皮疹。有异常反应及时向医生汇报，必要时更改手术方式。本组11例均无过敏反应。常规剃头、配血等手术准备。术前晚使患者情绪稳定，保证患者充足的睡眠。术前禁食水8h，术前30min给予苯巴比妥0.1g及 阿托品0.5mg肌肉注射。

2.2 术中护理 由于注射荧光素钠后要关闭无影灯，在显微镜下对肿瘤染色进行观察，所以室内光线较暗，此时更应密切观察病情，加强巡视。观察患者小便及皮肤颜色变化，如有异常及时向医生汇报。检查输液各连接口有无松动，及时调整输液速度，准确记录液体输入量。对术中需输血的患者，应两人核对，并观察有无输血反应。准确及时提供手术所需物品。本组患者无一例发生手术意外。

2.3 术后护理

2.3.1 术后常规护理 患者麻醉苏醒回病房后可给予抬高床头15°～30°，以降低颅内压。麻醉清醒后8h可少量饮水，次日可进流质饮食。常规心电监护、吸氧及口腔护理。注意观察患者切口引流液的颜色、量及引流速度等。

2.3.2 生命体征及颅内压的观察 荧光导航手术可以将肿瘤精确定位，有助于全切肿瘤，减少手术后反应，但再精细的手术都不可避免地会对正常组织造成一定的手术损伤［2］，所以，应注意生命体征的监测与颅内压监护。本组病人术后均行颅内压（ICP）监护3～7d，根据ICP波动情况，同时结合神志、瞳孔改变及早预防和处理继发性颅内出血和脑水肿。本组无术后再出血病例，有3例术后1～3dICP波动在23～35cm H2O，给予20% 甘露醇250ml静脉，3次／d，治疗5d后颅内压恢复正常。

2.3.3 并发症护理 荧光素钠是荧光物质中最富有荧光特性的碳水化合物，无毒性，不参加机体代谢，静脉注射后，不与组织牢固结合，主要经肾脏排出，小部分经肝从胆汗排出，有部分病人出现一些并发症［3］。要加强并发症的观察及其护理。（1）皮肤、黏膜、巩膜黄染及尿液改变：这是最常见的并发症，本组病例全部出现不同程度的皮肤、黏膜、巩膜黄染，尿液呈明亮黄色，未经特殊处理1～2d后自然消退。黄染出现后，要及时向患者及家属作好解释，消除他们的顾虑，征得他们对术后治疗的配合。同时，需严密观察黄染程度的改变，及时向医生反映。尤其要密切观察术后肝功能的变化，以免并发症的出现掩盖术后肝功能受损的发现；（2）与变态反应有关的并发症：如皮肤发红，瘙痒、荨麻疹、哮喘、发热等。对疑似过敏史患者，尤其要加强观察皮肤发红、荨麻疹发生的部位及范围，如出现哮喘发作，须立即向医生反映并给予及时处理。本组一例患者，术后发现前胸皮肤轻度发红，轻度瘙痒，无法排除是否为轻度的输血反应，给予静脉推注地塞米松5mg后缓解；（3）严重反应：如喉水肿、支气管痉挛、肺水肿、呼吸停止、低血压休克、心肌梗死、心律失常或心跳骤停。该类并发症的发生病情严重，有报道发现多在静脉推注荧光素钠后立即发生，为IgE介导的严重变态反应［4］。本组病例虽均无严重反应发生，但在临床护理中也要注意对病情的观察，以免严重反应发生后出现遗漏。

2.3.4 出院指导 胶质瘤虽经过荧光导航行肿瘤切除可获较好的疗效，但胶质瘤为恶性肿瘤，有复发的可能，需在出院前向患者及家属进行指导，做好出院后病情的观察，遵医嘱及时复查头颅CT或MRI，以便肿瘤复发后可以得到及时的诊治。

［1］ Willems PWA，Taphoorn MJB，Burger H，et al.Effectiveness of neuronavigation in resecting solitary intracerebral contrastenhancing tumors：a randomized controlled trial［J］.J neurosurg，2006，104：360－368.

［2］ 王忠诚.21世纪的神经外科学——微创神经外科学［J］.中华神经外科杂志，2001，17（1）：1.

［3］ Justice J.Ophthalmic photography［M］.Boston：Little Brown and Company，1982：55.

［4］ Lopez－Saez MP，Ordoqui E，Tomero P，et al.Fluoresceininducednergic reactlon［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1998，81（5）：428－430.