重症急性胰腺炎合并呼吸窘迫综合征的临床护理

邵微颖 徐勤容 邹燕

（浙江省衢州市人民医院，浙江 衢州324000）

重症急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎中病情危重、死亡率较高的一种类型，其病情凶险，发展迅速，可引起多种并发症，其中急性呼吸窘迫综合征（ARDS）就是其早期严重并发症之一，它导致氧输送障碍，是发生多器官衰竭和死亡的主要原因，如不及时治疗，病死率高达60%［1］。我科监护室对2009年8月～2011年4月收治的32例SAP合并ARDS的患者进行精心的治疗及护理，取得较好的治疗效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组SAP合并ARDS患者32例。其中，男19例，女13例；年龄31～75岁，平均46.7岁。胆源性胰腺炎16例，饮酒饱食后胰腺炎12例，原因不明4例。患者均有剧烈腹痛、呕吐、腹胀、呼吸急促、呼吸困难、胸闷、肺部可闻及不同程度的啰音。X线显示肺部有斑片状阴影。

1.2 治疗 患者入院常规禁食、胃肠减压、中药（清胰合剂）鼻饲，腹部芒硝外敷，应用生长抑素（思他宁）、奥曲肽（善宁）抑制胰液分泌，应用胰岛素控制血糖，静脉补液、纠正水电解质酸碱失衡，联合抗生素抗感染，营养支持，尽早使用呼气末正压通气治疗。

1.3 结果 32例患者均有不同程度呼吸困难，8例患者提高吸入氧浓度后呼吸窘迫症状得到改善；24例患者行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。23例治疗8～35d痊愈出院，9例并发多器官功能衰竭，抢救无效死亡。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 及早发现低氧血症，并提供呼吸支持 给予持续吸氧、心电监护，密切监测生命体征及经皮血氧饱和度（SPO2）变化。注意呼吸频率、吸气时有无“三凹征”，讲话时语句是否连贯，有无气促表现，若有上述表现提示患者呼吸肌疲劳，应加大吸入氧浓度并观察效果。本组有4例患者早期无明显呼吸窘迫，仅表现为轻度呼吸增快，讲话时气促，还有4例患者伴有吸气时“三凹征”表现，我们及时加大氧流量，之后改为戴氧袋输氧面罩吸氧，患者症状均得到缓解。动态观察SPO2和血气分析变化，若高流量鼻塞吸氧或者戴氧袋输氧面罩吸氧时，患者仍烦躁不安、进行性呼吸困难，出现难以纠正的低氧血症时，立即通知医生给予气管插管行机械通气，通气模式一般采用同步间歇指令性通气（SIMV）加呼气末正压（PEEP）或压力控制通气（PCV）加呼气末正压（PEEP）。在机械通气过程中，针对不同患者，不同的病变时期，根据肺顺应性、PaO2及肺内分流的不同，寻求个体的最佳PEEP值，本组患者的PEEP水平为10～15cmH2O。

2.1.2 动态观察心率、血压、中心静脉压的变化，判断有无血容量不足或过多。同时积极治疗肺水肿，适当限制晶体量，补充胶体液，减轻肺间质水肿，辅以利尿剂，排出水份。

2.1.3 观察患者意识、精神状态，体温变化，腹胀、腹痛等胰腺炎症状的改善情况，定期监测血、尿淀粉酶等有关检查，以掌握病情的发展，如病情有加重现象，应及时报告医生处理，合理用药并观察疗效。

2.1.4 观察24h出入量（尤其是尿量）、尿比重，定时抽血做血电解质、肾功能的检测，判断有无肾功能不全的发生。保持导尿管的通畅，注意尿液的色、性质、量，特别是在翻身活动时，防止抬高导尿管引起逆行感染。保持会阴部清洁，每日2次会阴护理，预防泌尿系统感染。本组病例中有3例发生急性肾功能衰竭，经利尿、纠正电解质紊乱等处理后病情缓解。

2.1.5 血糖的监测 SAP患者由于胰腺组织坏死，胰岛素分泌不足因而血糖波动大，本组患者均表现有高血糖（7.2～26.8mmol／L，平均16.9mmol／L），采用0.9%氯化钠溶液50ml加胰岛素50U由微泵静脉输注，将血糖控制在4.6～11.0mmol／L。

2.2 导管的护理

2.2.1 人工气道的护理 （1）对于烦躁的患者根据情况给予药物镇静，既改善了通气效果，又减少了呼吸做功；（2）每班评估气管插管深度，妥善固定气管插管或气管切开套管，防止扭曲、脱出、过度牵拉。气管切开患者每日更换切开处敷料1～2次，保持敷料清洁干燥。每日口腔护理2次，呼吸机管道每周更换1次；（3）保持呼吸道通畅，防止痰液粘稠，促进痰液排出。由于患者痰液粘稠，痰液位置较深不易咳出，所以我们给予持续呼吸机加温湿化，湿化罐的温度设定在36～37℃，同时根据痰液粘稠程度配合生理盐水持续微泵湿化、药物雾化吸入促使痰液稀释。此外，配合定时翻身、叩背，促进痰液松动以利排痰。每次吸痰前后均给予纯氧吸入2～3min，吸痰手法轻柔，严格无菌操作，吸引时间控制在15s内，确保患者痰液吸出而又不致缺氧。

2.2.2 胃管的护理 胃管内注药时速度宜慢，温度以温凉为主，灌入后夹管1～2h［2］，再行胃肠减压并保持通畅，观察引流液的性质、颜色、量的变化并记录，发现咖啡样或鲜血时应及时报告并处理。

2.3 营养支持与护理 营养支持是急性重症胰腺炎患者顺利渡过急性期，改善机体代谢状态，保证营养摄入的重要手段。在本组病例中，早期行全胃肠外营养（TPN）支持，以高渗葡萄糖、脂肪乳等为主要能量，经中心静脉供给。注意输注速度不宜过快，可使用输液泵均匀输入。待患者病情稳定、肠道功能基本恢复，开始肠内营养（EN）。早期肠内营养的实施以患者耐受为度，须循序渐进，使受损伤的肠道能适应肠内营养。滴速由慢到快，逐渐增加肠内营养的量，同时逐渐减少肠外营养的比例，直到全量肠内营养支持，停止肠外营养。输注时观察患者有无胰腺炎复发以及腹泻、腹胀、恶心呕吐、胃潴留等不良现象，如果患者不能耐受，应及时减慢输注速度或暂时停止输注。输注的营养液应进行加温，保持在35～37℃，避免营养液过凉引起胃肠道并发症。

2.4 心理护理 SAP合并ARDS患者由于发病急，病情凶险，病程长，患者有呼吸困难、腹部剧痛、腹胀、使用呼吸机及反复吸痰的痛苦患者进入ICU后家属不准留陪，易产生恐惧、焦虑、恐慌、无助、绝望的心理［3］。这些不良心理反应可降低患者对治疗护理的依从性，影响疾病的预后。对此，我们积极采取心理干预措施，多与患者进行交流，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者诉说。耐心解答患者及家属的问题，讲解疾病的知识和必要的治疗护理措施，例举相同病例成功治愈的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。为患者提供安静舒适的环境，各种医疗护理操作尽量集中进行，动作要轻柔，注意隐私保护，合理设置各种仪器的报警参数和报警音量，保证患者的睡眠。

3 体会

SAP患者一旦并发ARDS，及时有效地治疗护理对延缓ARDS的进程，挽救患者的生命具有非常重要的作用。护理工作中要认真仔细，严密观察病情变化，及早发现异常以便及时处理，一旦出现呼吸急促，立即给予氧气吸入。机械通气是治疗的重要手段，要杜绝一切加重ARDS的诱因。保证充足的营养，注意保持水电解质及酸碱平衡，积极预防感染，严格执行无菌操作。做好患者的生活及心理护理，使患者积极配合治疗及护理，促进疾病的早日康复。

［1］ 吴孟超.腹部外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：294.

［2］ 胡炜，王李华，刘敏，等.急性胰腺炎SIRS期的中医治疗［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16（5）：574－575.

［3］ 孙秀娥，马传香，张学龄，等.重症急性胰腺炎85例心理状况调查及护理干预［J］.医学理论与实践，2008，21（9）：1095－1097.