危重病人幽门后置管早期空肠喂养误吸原因及预防

卢婉娴

（暨南大学附属第一医院重症医学科，广东广州510630）

危重病人幽门后置管早期空肠喂养误吸原因及预防

卢婉娴

（暨南大学附属第一医院重症医学科，广东广州510630）

目的 探讨危重症患者幽门后置管实施早期空肠内营养返流、误吸的原因及预防措施。方法 选择2009年9月～2011年12月200例危重患者，于入院后24～48 h内床边徒手幽门后置管，置管后常规X线腹部平片证实营养管头端在空肠，血流动力稳定后实施早期空肠内营养，观察患者的返流、误吸、腹泻、腹胀、便秘等肠道耐受情况。结果200例患者发生返流、误吸6例，误吸率为3%，腹泻47例占23.5%，便秘68例，占34%。结论重症患者幽门后置管实施肠内营养并不能完全避免返流、误吸，空肠内营养仍可能发生误吸的风险。返流、误吸的原因与患者的基础疾病、胃动力、喂养方式、喂养配方有关，优化喂养环节可有效减低危重病人误吸的风险。

危重病人 幽门后置管 早期肠内营养 护理

肠内营养具有剌激肠道蠕动，剌激胃肠激素分泌，改善肠道血流灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等作用［1］。重症患者由于常常使用镇静、镇痛药物、血管活性药、肌松剂等，存在胃肠动力障碍，胃排空障碍，胃肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，返流、误吸的风险较高。经空肠喂养能减少返流误吸的机会，缩短达到目标喂养量的时间［2］。我院2009年9月开展床边徒手幽门后置管对重症患者实施早期空肠内营养，笔者探讨空肠内早期喂养发生返流、误吸的原因。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年9月～2011年12月200例危重患者，男125例，女75例，最小年龄26岁，最大年龄89岁，平均年龄（70.03±14.06）岁。疾病分布：肺部感染、重症胰腺炎、颅脑外伤、CPR术后、脑血管意外。床边幽门后置管入选标准：需要营养支持，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症，不能经口正常摄食的重症病人；剔除标准：远端肠道有梗阻、穿孔或瘘者；不能耐受插管者；对甲氧氯普胺（胃复安）有禁忌者（如癫痫）；年龄小于16岁者。

1.2 方法 患者入ICU后予常规留置胃管持续胃肠减压24～72 h，无肠内营养禁忌症，于入ICU 24～48 h床边徒手幽门后置管。材料选择美国Corpak Enteral Feeding Tube with stylet，10FR（内径3.33 mm），长度140 cm，带导丝、无重头的肠内营养管。置管前10 min静脉推注10 mg胃复安，推注时间大于2 min；患者取仰卧位，床头抬高30°，置管后X线腹部平片证实肠内营养管头端在空肠内，血流动力稳定后开始空肠内营养，喂养量从500 ml／d开始，逐步增加到目标喂养量1 000～1 500 ml／d。营养液的选择：百普素、瑞代。肠内营养泵恒速泵入营养液，营养液泵入速度从20 ml／h开始，根据患者的耐受情况逐步增加营养液的速度达80～100 ml／h，营养泵管远端与营养管连接10 cm处用加温器对营养液加温。

1.3 观察指标 观察患者空肠内营养期间返流、误吸、腹泻、腹胀、便秘等肠道耐受情况。

1.4 结果 200例患者发生返流、误吸6例，误吸率为3%；腹泻47例，占23.5%，便秘168例，占34%。

2 误吸的原因

2.1 神经系统疾病 格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜9分，高颅压患者。高颅压对胃排空影响的作用常持续存在，胃排空延迟而出现胃潴留、呕吐。另外，此类患者出现不同程度缺氧，胃肠黏膜缺血水肿，胃肠动力障碍，进行肠内营养后容易出现返流。本组6例返流、误吸中有4例患者分别诊断为高血压脑干出血和基底节出血，高颅压，甘露醇脱水，1例CPR术后，GCS评分4分。

2.2 人工气道与机械通气 气管切开或气管插管是误吸和发生肺炎的危险因素，插管因削弱了食管对返流胃内容物的清除功能。人工气道患者、气道分泌物增加，上呼吸道防御能力下降、咳嗽吞咽功能障碍，胃内容物返流吸入肺内。机械通气增加腹压，极容易引起胃返流。6例误吸患者中5例留置人工气道行机械通气。

2.3 体位 患者平卧位时容易引起胃返流、误吸，研究表明［1］，床头抬高＞30°患者误吸率低于床头抬高＜30°。2009ASPEN推荐肠内营养患者床头抬高至少30°，最好抬高45°。

2.4 顽固性呃逆 呃逆是一种异常的反射。由于高级神经系统的抑制，孤束核反复发出冲动而引起，持久和顽固性呃逆表明多发性神经系统和神经系统以外其他系统病变，而且它可能与吸入性肺炎相关［3］。本组1例病毒性脑炎患者出现顽固性呃逆，发生2次返流、误吸，其症状是气道吸痰吸出为营养液，同时患者出现发热、此白细胞升高。

3 护理

3.1 本组病例全部为床边徒手幽门后置管，血流动力稳定后实施早期空肠喂养，有6例患者发生胃返流、误吸，误吸率为3%，因此，在早期实施喂养仍需要停留胃管实行间歇胃肠减压，或定时回抽胃液监测胃液潴留量，当回抽胃液量＜100 ml时，喂养营养液保持原来的速度泵入，同时回抽的胃液予以回注胃内，减少患者电解质丢失而致电解质紊乱的风险。当回抽胃液潴留量＞100 ml时弃去，同时观察患者有无腹胀，听肠鸣音是否存在、有无排便，床头抬高维持45°；体位对预防误吸起着重要作用。

3.2 早期肠内营养支持，使用胃复安等促肠力的药物，增加危重患者的胃排空，减少胃液潴留，降低患者对早期营养支持的不耐受［4］。

3.3 置入空肠营养管后，腹部X线平片确定喂养管管端的位置是金标准。喂养过程中动态回抽液测试p H值呈碱性，确保喂养管在空肠内；每班次测量喂养管的外露长度，评估管道的正确位置，预防管道前端回到胃内增加返流误吸的风险，疑喂养管移位时必要时再次腹部X线确认其位置，避免喂养管退回胃内引起返流、误吸。

3.4 营养液输注方式 滴注法、推注法使营养液进入的速度不均匀，速度变快时可能出现不良反应，肠腔扩张容易引起呕吐和腹泻的发生。使用营养泵匀速滴入，减少对肠道的剌激。研究发现［5］，泵注比重力滴注安全性能高，腹泻、呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率下降，营养液输入速度从20 ml／h开始，视患者的肠道耐受逐渐增加80～100 ml／h。

3.5 营养液的配方 大分子聚合物肠内营养配方可能导致部分患者胃潴留、呕吐腹泻、腹胀便秘等并发症的发生率增加，早期使用预消化肠内营养配方制剂可明显减少患者胃肠道负担，百普素是预消化短肽肠内营养液，但渗透压较高容易引起腹泻，可通过增加水分使营养液的渗透压降低或速度恒速缓慢输入，达到减轻肠空的张力，减少胃肠道的负担。当患者胃肠道功能恢复给予整蛋白配方的瑞代。

总之，“肠内营养优于肠外营养，只要肠道有功能就用之”已为共识。经鼻空肠置管，优点在于导管直接通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸发生率降低，并将早期肠内营养时间显著提前，尽快达到全肠内营养，是一条安全可靠、实用有效的早期肠内营养途径，有助更多的患者达到目标能量供给。

［1］ 宿英英，黄旭升.神经系统疾病营养支持操作规范共识［J］.中华神经科杂志，2009，42（11）：788－791.

［2］ 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见（2006）［J］.中国实用外科杂志，2006，26（10）：721－732.

［3］ 刘泰，何乾超，蔡伦，等.中风后顽固性呃逆的机制、病因及治疗［J］.辽宁中医杂志，2011，38（1）：182－184.

［4］ Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients［J］.parenter Enteral Nutr.2003，27（5）：355－73.

［5］ Ang E，Geiger N，Sturn JW，et al.Pump－assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostony patients.J patients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2004，28：180－183.

R472.9＋1，R459.3

B

1002－6975（2012）16－1483－02

2012－02－24）

卢婉娴（1963－），女，广东东莞，本科，主管护师，从事临床护理工作

Key wordsCritically ill patients The pyloric rear tube Early enteral nutrition Nrusing