肝源性糖尿病患者的治疗现状及护理进展

王会英 刘佳

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津300060）

肝源性糖尿病患者的治疗现状及护理进展

王会英 刘佳

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津300060）

肝源性糖尿病 治疗现状 护理

Hepatogenic diabetes Current treatment situation Nursing

肝源性糖尿病是指慢性肝病肝实质损害导致糖耐量减低，部分患者最终发展成糖尿病［1］。多数学者认为，约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退，其中20%～30% 最终发展为糖尿病，而正常人群糖尿病发病率仅为0.6%［2］。肝病与糖尿病并存影响预后，若糖尿病患者长期血糖控制不佳，可伴发多个器官的慢性并发症，导致残疾甚至死亡。由于肝病和糖尿病的相互影响，病情多变，也增加了护理的难度。因此，加强肝源性糖尿病的护理尤为重要。

1 肝源性糖尿病的治疗现状

1.1 积极治疗肝病 肝源性糖尿病其病因主要在肝脏，随着肝病的好转糖尿病也有好转。对于急慢性肝炎及肝硬化患者均应积极保肝护肝治疗，帮助其肝功能恢复正常。Park SH等［3］研究发现，乙型肝炎病毒对肝病患者可直接引起胰岛素抵抗，其作用超过纤维化的影响，故抗病毒治疗意义尤为重要。国内学者对乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病使用拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦抗病毒治疗，其抗病毒疗效不受血糖增高的影响，部分患者不服用降糖药也可使血糖得到控制。对丙型肝炎患者合并糖尿病的存在时，应在血糖得到控制的情况下使用干扰素，丙型肝炎病毒达到持续病毒学应答（SVR），糖尿病也随之好转，并可停用胰岛素。

1.2 基础治疗 肝源性糖尿病的基础治疗为饮食疗法和运动疗法.饮食疗法是治疗糖尿病的重要部分，适当控制饮食，可减轻胰岛β细胞的负担，有利于病情的控制［4］。肝源性糖尿病患者宜进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，控制碳水化合物的摄入。Leme等［5］研究表明：运动疗法可改善胰岛素抵抗治疗肝源性糖尿病，且长期的运动可提高慢性肝炎小鼠体内胰岛素样生长因子而降低血糖。

1.3 药物治疗 胰岛素治疗是首选。一般临床上主张早期使用胰岛素治疗。早期使用胰岛素治疗不仅可以改善血糖控制，而且可以保护β细胞功能［6］。另外，高血糖代谢记忆效应的存在也提示，早期强化胰岛素治疗可使患者持续获益［7］。Gentile等［8］认为，与2型普通糖尿病患者比较，肝源性糖尿病患者应使用较小剂量的胰岛素。临床医生在选用胰岛素之前应掌握其成分、使用时间及含量等，尽可能选用人胰岛素，使用剂量由小到大，注意根据血糖调整用量。一般认为，若每日胰岛素超过200 U，提示存在胰岛素抵抗，口服药方面，原则上二甲双胍、格列酮类药物应该禁用。近年有多项研究表明［9－10］，该药降低血糖的同时，还可降低非酒精性脂肪肝患者转氨酶水平。李学庆等［11］也报道了近5年3例口服格列奈类药物出现肝损害病例。

1.4 其他治疗

1.4.1 对于终末期肝病并发肝源性糖尿病患者还可采取肝移植，肝移植后患者胰岛素抵抗减轻，胰岛β细胞功能得到改善，患者在接受肝移植后糖尿病得到了控制，部分患者甚至可以不服用降糖药。有学者认为［12－13］，胰岛移植、胰腺移植也可以使2型糖尿病患者的血糖控制更加理想，获得和1型糖尿病一样的预后。

1.4.2 干细胞治疗是近年研究热点，对于每一位糖尿病患者均具有适应证［14］，只是由于终末期患者出现多器官功能损害，其治疗的有效性难以表现出来，因而失去了治疗的价值和意义。目前临床上应用干细胞治疗糖尿病已取得了一定成就，由于干细胞治疗糖尿病还属于较新的一项技术，其中远期疗效尚需进一步积累临床资料。

1.4.3 基因治疗［15］提供了一个治疗糖尿病及其并发症的新思路。随着更优秀病毒体的出现以及非病毒载体技术的不断成熟，基因治疗将有可能成为临床上治疗糖尿病的可靠方法或重要辅助手段。

2 肝源性糖尿病的护理

2.1 病情观察 因肝源性糖尿病在慢性肝炎病人中症状隐匿，缺乏特异性，又由于相当多病人刚入院时血糖并不高，一些症状往往被肝炎的长期不适所掩盖。而另有一部分病人因肝病入院，在治疗中使用了葡萄糖类药物，而隐蔽的糖尿病不能代偿，发生了血糖增高。为此应注意：对于慢性肝炎病人要定期测定尿糖、血糖，此类病人主要表现糖耐量降低，其空腹血糖有时并不增高，所以还应测定餐后2 h血糖，必要时行葡萄糖耐量试验；在慢性乙型肝炎的治疗护理过程中，如病人主诉常感口渴、饥饿，要警惕肝源性糖尿病发生的可能性；慢性肝病因病情需要常观察记录病人的出入量，在考虑一些利尿药的影响因素的同时，如发现病人有多饮、多尿、多食现象，也要引起重视。

2.2 饮食护理 肝炎病人要有足够的营养以利于肝脏的康复，而糖尿病又要求合理饮食利于控制和减轻糖尿病，因此，饮食对治疗肝源性糖尿病尤其重要。对肝源性糖尿病病人应限制每日总热量摄入，以利于糖的控制，但又不宜限制过严，否则蛋白质分解过多，不利于肝病的治疗。根据糖尿病血糖水平计算每天所需的总热量，然后合理分配热量，脂肪量控制在总热量的30%以下，碳水化合物占总热量的50%～65%［4］，以减少蛋白质的消耗，促进组织蛋白的合成。严格控制双糖（白糖、麦芽糖）入量，选择纤维素含量高的食物。蛋白质摄入量每日应大于1.05 g／kg。如血氨明显升高或发生肝性脑病时，应严格限制蛋白质的摄入，血氨降至正常后再逐渐增加蛋白质的摄入量，并以植物蛋白为主。脂肪摄入量每日不得超过0.8 g／kg，以植物油为主。肝源性糖尿病病人应禁酒；消化道症状重，食欲明显下降者可增加餐次。注射胰岛素者要按时按量就餐，防止发生低血糖。腹水病人控制食盐量，禁用甜食。制定食谱时应尽量避免矛盾，如多吃水果时必须相应减少一些主食，吃水果的时间最好安排在进餐后或临睡前吃。

2.3 休息和运动 肝硬化失代偿期合并糖尿病患者应卧床休息，以改善肝脏营养和氧气的供应，利于肝脏恢复。若患者经治疗症状减轻，食欲增加，可在室外散步、做操等，以不感觉疲劳为宜。时间应在饭后1 h后进行，每次不超过30 min。此外，对于血糖控制不稳定的病人外出时应携带糖果或饼干等食物，以免突发低血糖时急用。魏芙蓉［16］认为，体育锻炼可以增加细胞膜上胰岛素受体的数量，增加胰岛素受体对胰岛素的敏感度。在原有胰岛素水平上增加降血糖的效果。

2.4 重视血糖的监测 快速血糖测定是一种快速有效监控血糖的手段。张涛等［17］研究发现，用快速血糖仪测毛细血管血糖是可靠的。需监测血糖值的患者在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血。采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2～3 mm，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差［18］。快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存，定期校正，防止潮湿，以免影响血糖值的准确性。

2.5 用药指导 肝源性糖尿病在本质上与胰岛病变引起的糖尿病不同，故治疗原则也不尽相同。应首先治疗肝脏疾患，使肝功能逐渐恢复。若血糖仅轻度或中度增高时，一般不需要给予降糖药物，但忌大量口服糖类或盲目静脉注射葡萄糖。若血糖明显升高时应给予胰岛素化治疗，胰岛素是目前最好的保肝和治疗糖尿病的药物，准确掌握剂量，随时观察用药后的反应，根据血糖值及时调整剂量.静滴胰岛素时要匀速输入，防止因输入速度影响血糖水平。使用利尿药的病人，如双氢克尿噻、呋塞米等常能使糖耐量降低加重糖尿病的症状，因此在使用这类药物时应注意观察病情，合并糖尿病者宜选用其他种类的利尿剂。

2.6 预防感染 无论是肝病，还是糖尿病均使患者抵抗力下降，易发生感染。因此，要加强预防感染护理。病室定时通风，保持空气新鲜；及时更换床单、被褥、内衣等。若皮肤有瘙痒，禁用碱性肥皂水刺激，保持皮肤清洁，勤剪指甲，防止皮肤抓破感染；督促饭后及时漱口，保持口腔清洁；医护人员严格无菌操作，注意消毒隔离，防止交叉感染；患者每晚用清水洗脚，预防糖尿病足发生；病情危重，腹腔积液、水肿患者定时按摩骨突出部位，防止压疮发生。

2.7 出院指导 肝源性糖尿病是一种慢性病，经住院系统治疗后，大多数患者出院后还要经过一定时间院外治疗。在用药方面，要细心指导患者掌握胰岛素的注射方法及部位的选择。学会自我监测血糖及根据血糖和饮食调整胰岛素剂量，对于血糖控制不稳定的病人外出时应携带糖果或饼干等食物，以免发生低血糖。合理饮食，戒烟、戒酒，定期到医院复查。保持良好心态，生活要有规律，避免刺激，随时注意卫生，加强无菌观念，防止感染发生。同时对家属也进行宣教，使之了解肝源性糖尿病的特点以帮助患者的治疗和恢复，也利于院外观察患者用药情况，防止并及时处理药物副作用的发生。

［1］姚光弼.临床肝脏病学［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：740－743.

［2］王爱国，丁惠国.肝源性糖尿病的研究进展［J］.中华现代内科学杂志，2008，5（6）：504－506.

［3］Park SH，Kim DJ，Lee HY.Insulin resistance is not associated with histologic severity innon diabetic，non cirrhotie patients with ehmnichepatitis Bvirus infection［J］.Am J Gastroenterol，2009，104（5）：1135－1139.

［4］殷辉，武淑环，张英英.肝源性糖尿病研究新进展［J］.医药论坛杂志，2011，32（10）：196－197.

［5］Leme JA，Silveira RF，Comes RI，et al.Long－term physical training increases liver IGF－I india beticrats［J］.Growth Horm IGFRes，2009，19（3）：262－266.

［6］Alvarsson M，Sundkvist G，Lager I，et al.Effect of insulin vs gliben clamidein recently diagnosed patient with type 2 diabetes：a 4－year follow－up［J］.Diabetes Obes，2008，10（5）：421－429.

［7］Holman RR，Paul SK，Bethel MA，et al.10－year follow－up of intensive glucose control in type 2 diabetes［J］.N EnglJMed，2008，59（15）：1577－1589.

［8］Gentile S，Turco S，Guarino G，et al.Effect of treatment with acarbose and insulin in patients with non－insulin dependent diabetes mellitus associated with non－alcoholic livercirrhosis［J］.Diabetes Obes Metab，2001，3（1）：33－34.

［9］王鹏.二甲双胍联合天晴甘平治疗非酒精性脂肪性肝病51例疗效观察［J］.山东医药，2010，50（23）：83.

［10］张智峰，赵钢，朱英，等.二甲双胍治疗成年人非酒精性脂肪性肝病的荟萃分析［J］.世界华人消化杂志，2010，18（16）：1717－1723.

［11］李学庆，索丽霞，邵亚军.瑞格列奈致肝损害3例［J］.药物不良反应杂志，2009，11（3）：206－207.

［12］Light JA，Barhyte DY，Simultaneous pancreas－kidney transplants in type I and type II diabetic patients with end－stagerenal disease：similar10－year outcomes［J］.Transplant Proc，2005，37（2）：1283－1284.

［13］Nath DS，Gruessner AC，Kandaswamy P，et al.Outcomes of pancreas transplants for paticnts with type 2 diabetes mellitus［J］.Clin Transplant，2005，19（6）：792－797.

［14］沈山梅，李莉蓉，周世海，等.自体造血干细胞移植治疗1型糖尿病——附一例报告［J］.中国糖尿病杂志，2008，16（9）：554－556.

［15］游说，张清，周智广.糖尿病基因治疗的研究新进展［J］.国际病理科学与临床杂志，2011，31（1）：69－72.

［16］魏芙蓉.糖尿病患者心理分析与护理应对［J］.现代医药卫生，2005，21（2）：210－211.

［17］张涛，陶雪斌，邓宏明.血糖仪测定血糖值的可靠性研究［J］.护士进修杂志，2002，17（12）：890－891.

［18］沈友权，陈小娟，杨红云，等.快速血糖仪测量值与不同取血方法的关系［J］.临床荟萃，2002，17（24）：1456.

R473.5

A

1002－6975（2012）16－1458－03

王会英（1964－），女，天津，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

2012－04－25）