维持性血液透析患者行冠状动脉介入治疗1例的护理

2012-04-08熊晓怡鲁闻燕黄丹丹

护理与康复 2012年9期

关键词：血液冠心病护理

熊晓怡，鲁闻燕，黄丹丹

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

·个案护理·

维持性血液透析患者行冠状动脉介入治疗1例的护理

熊晓怡，鲁闻燕，黄丹丹

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

血液透析；冠心病；介入治疗；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.046

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的冠心病发病率显著高于普通人群，且病变复杂、范围弥漫，三支病变、开口及分叉部位病变发病率高［1］，采取内科保守治疗效果不佳。随着介入技术的成熟，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）为MHD合并冠心病患者提供了良好的治疗方法，明显改善冠状动脉循环，有利提高患者生存质量。2010年12月，本院心内科收治1例糖尿病肾病合并冠心病三支病变患者，行冠状动脉介入支架植入术，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，78岁。因糖尿病肾病行MHD 4年（5次/2周），近半年来反复胸痛，于2010年12月14日入院。患者半年来反复出现心前区疼痛，放射至后背部及肩部，有高血压病史8年。体格检查：体温37.3℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压138/74mmHg，意识清，慢性面容，两肺底闻及细湿啰音，左前臂可见内瘘，可闻及杂音，震颤不明显。实验室检查：血红蛋白96g/L，白蛋白40g/L，球蛋白28.7g/L，尿素氮48.68mmol/L，肌酐288.5μmol/L。CT冠状动脉造影检查显示多发斑块形成、管腔重度狭窄，心脏超声检查显示左心室肥厚、左心房扩大、二尖瓣钙化伴少量反流、射血分数58%，心电图检查显示病理性Q波。予扩血管药、促红细胞生成素等对症治疗。12月17日，行冠状动脉造影及支架置入术，造影前1d行血液透析，造影显示，前降支近中段弥漫性严重钙化病变、起始部80%狭窄、中段70%狭窄，右冠状动脉近中段90%狭窄，后降支近段50%狭窄，于右冠状动脉近中段植入3.0mm×2.5mm支架1枚。造影后即刻及次日血液透析，血液透析结束后转入心血管监护病房（CCU）治疗，病情平稳后出院。

2 护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理患者基础疾病多且病情复杂，长期行MHD，经济负担重；半年来反复出现心前区疼痛，且持续时间长，药物治疗效果差，患者对治疗失去信心，有悲观、绝望心理；对PCI了解甚少，担心费用高、治疗效果差。因此护士主动和患者沟通，给予患者足够信息，讲解PCI的方法及安全性，使患者消除顾虑，保持情绪稳定，增强治疗信心。

2.1.2 治疗前准备由于患者原有糖尿病肾病、凝血功能异常及合并多支病变，心脏缺血范围大，PCI术前准备较复杂。除血常规、凝血谱、血电解质、心脏超声等检查及术前禁食、充分抗凝等准备外，合理安排血液透析与介入治疗时间，术前1d加做血液透析治疗1次。此外，合理安排饮食，保护部分残余肾功能，合理控制体重，以防止术后不良事件发生。

2.2 治疗后护理

2.2.1 病情观察治疗后将患者安置于CCU，严密心电监护，观察心律、心率、血压变化，听取患者有无胸闷、心悸等主诉，定时行心电图、心肌酶谱、血肌钙蛋白及肾功能监测，警惕急性心肌梗死、心包填塞、急性血栓形成及重要脏器栓塞等恶性事件的发生；由于患者存在贫血、凝血功能异常，易发生出血情况，加强监测出凝血时间，根据监测结果调整肝素剂量，同时注意观察桡动脉搏动情况及皮肤温度、色泽、血液循环情况，发现淤血及血肿做好记录并报告医生。本例患者治疗后未发生严重心律失常，局部穿刺部位出现血肿、大片淤斑，予局部压迫5h后好转，2周后自行吸收。

2.2.2 水化疗法护理患者残余肾功能不全，治疗前无法大量补液，治疗后补液水化对保护肾功能十分必要［2］。采用静脉补液与饮食补液相结合、以静脉补液为主的原则［3］。督促患者大量饮水，24h饮水量＞1 000ml；使用造影剂前2～12h静脉滴注等渗盐水1ml/（kg·h），持续24h［4］，24h静脉补液量2 000ml，应用输液泵控制输液速度，保持滴速恒定，第1小时输入250ml，第2小时输入200ml，以后每小时100ml维持；准确记录出入量，防止发生急性心力衰竭。本例患者在水化疗法过程中，未出现胸闷、气急、呼吸费力及脉搏氧饱和度（SpO2）下降等症状。

2.2.3 血液透析护理介入治疗后即刻及次日，均经内瘘做静脉端血液透析。由于介入治疗中应用大量肝素，透析过程中未使用肝素，控制血流量在200～300ml/min，透析时间4h，透析开始后30min，用等渗盐水150～200ml快速冲洗血路与透析器，直到透析器冲洗干净2/3关闭等渗盐水，开放动脉血，血流量恢复至250～300ml/min，以后每隔30min以此法冲洗透析器；注意患者电解质变化，防止血液透析过程因体液、电解质急剧变化而发生心律失常；及时准确评估超滤量，不宜超过干体重的5%［4］；观察有无穿刺部位出血、牙龈出血、鼻出血、皮下淤血淤斑以及大小便的颜色，以便及时发现消化道、泌尿道及脑出血情况［5］。本例患者介入治疗后次日查电解质在正常参考值，血肌酐185.6μmol/L，尿素氮35.1mmol/L，遵医嘱积极保护肾功能，水化及血液透析治疗后肌酐恢复至介入治疗前水平，透析过程透析器及管路无凝血，创口未出现出血情况。

2.2.4 感染预防患者高龄，长期MHD治疗并发不同程度的贫血、营养不良，免疫力低下，组织愈合能力减退，容易发生感染。密切观察体温变化；保持病室清洁，每日用电子灭菌器消毒2次，每次30min，地面及床单位每日用500ml/L含氯消毒剂擦拭2次；床单、被褥及时更换并消毒处理；限制进出病房人数；护理操作严格无菌技术；按医嘱应用抗生素；监测血糖，控制血糖在正常参考值。本例患者未出现感染征象。

2.2.5 动静脉内瘘护理透析结束后在穿刺处前方0.5～1.0cm纵行压迫动脉穿刺点，力度及按压时间适当。禁止在造瘘肢体测血压及静脉穿刺，避免受压和用力过猛［5］。因患者高龄，血管硬化，透析结束24h后热敷穿刺血管，局部喜疗妥外涂2次/d。

2.3 出院指导 MHD合并冠心病患者病情复杂，全身状况较差和内环境特殊，介入治疗后支架内再狭窄率明显高于非血液透析患者［6］。告知患者药物的用法及用途，治疗后1、3、6月及其后每6月复查血小板聚集试验、血常规、肝功能［7］；教会观察皮肤黏膜方法，及时发现出血征象［7］；加强血糖监测，控制血糖；指导内瘘血管的自我保护，规律行透析治疗；养成良好的生活习惯，避免便秘，保持情绪稳定，预防感冒，提高机体免疫力；合理膳食，补充营养，避免进食香蕉、橘子、花生等高钾食物；定期门诊随访，若有不适及时就诊。