经皮肾镜钬激光碎石治疗婴幼儿肾结石的护理

2012-04-08饶晓珍支杭娟陈惠娟任海燕

护理与康复 2012年9期

关键词：肾造瘘管导尿管

赵丽，饶晓珍，支杭娟，陈惠娟，任海燕

（杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009）

经皮肾镜钬激光碎石治疗婴幼儿肾结石的护理

赵丽，饶晓珍，支杭娟，陈惠娟，任海燕

（杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009）

总结22例婴幼儿肾结石行经皮肾镜钬激光碎石术的护理。重点为术前做好心理护理及相关准备，术后做好一般护理，加强导尿管、肾造瘘管、双J管护理，重视并发症的观察与护理，同时做好出院指导。22例手术均成功，碎石成功率及排石率100%。

肾结石；婴幼儿；经皮肾镜钬激光碎石术；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.024

经皮肾镜钬激光碎石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗肾脏复杂性结石具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，治疗婴幼儿上尿路结石是一种安全、高效的方法［1］。婴幼儿肾结石行MPCNL，做好围手术期护理，对提高手术成功率有重要意义。2010年1月至2011年6月，本院泌尿外科对22例肾结石婴幼儿行MPCNL，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组22例，男10例，女12例；年龄4月～6岁，平均年龄（4.45±1.87）岁；主要表现为腹痛、恶心、呕吐、血尿；经B超、CT检查确诊为肾结石；双肾结石6例，左肾结石9例，右肾结石7例；多发结石5例；草酸钙或草酸钙、磷酸钙混合结石5例，磷酸镁铵、磷酸钙混合结石7例，尿酸结石8例，胱胺酸结石2例；均有不同程度肾积水。

1.2 手术方法麻醉后，膀胱镜下经患侧输尿管置入5F输尿管导管，留置6F气囊导尿管。患儿取俯卧位，经输尿管导管注入12%泛影葡胺，充盈肾盂集合系统。C臂机X线定位后于患侧12肋间、腋后线与肩胛间线之间，穿刺进入肾盏，见尿置入斑马导丝，退出穿刺针，取筋膜扩张器8F逐号扩张至18F，留置Treelway鞘，置入输尿管镜，用30～60W钬激光碎石，结石粉碎后，钳夹及冲洗出体外。术后留置10～16F肾造瘘管、6～16F导尿管及双J管。

1.3 结果术后复查腹部平片，结石均粉碎，基本排净。住院7～14d，平均（10.59±2.50）d。无肾功能衰竭、大出血等严重并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理本组患儿大部分来自农村，父母文化水平较低，对疾病发生、发展、预防缺乏了解，加之患儿年龄小，对腹痛表述模糊，定位不清，常哭闹、拒食及不配合检查。因此，建立良好护患关系，消除患儿恐惧心理，称呼患儿乳名，使用赞美语言及抚触拉近与患儿的距离；向家长讲解手术优点、麻醉方法、术后护理，以消除其顾虑，缓解不安情绪，配合做好患儿的安抚工作。

2.1.2 术前准备行胸部X线摄片、心电图及血常规、凝血功能、生化、乙肝表面抗原、梅毒、艾滋病等检验；做头孢地嗪药物皮内试验；皮肤备皮范围为乳头水平至耻骨联合，前后均过中线，包括外阴部；术前禁食、禁水4～6h。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理患儿全麻清醒后回病房，取去枕平卧位，头侧一侧，防止分泌物吸入气管引起吸入性肺炎；监测生命体征、脉搏氧饱和度，给低流量吸氧；患儿躁动时用约束带，拉上护栏，防止坠床，注意保暖；禁食6h，如无恶心、呕吐、腹胀，可进流质［2］，逐步过渡到半流质、普食，避免进牛奶、豆浆等易产气食物，以免腹胀；鼓励多饮水，每日约1 500ml，起冲洗尿路的作用。

2.2.2 导管护理

2.2.2.1 导尿管护理术后留置导尿管以引流尿液。妥善固定导尿管，保持引流通畅，置引流袋低于尿道口位置，每日无菌操作更换引流袋，PVP－碘棉球消毒尿道口2次/d；术后2～4d，患儿生命体征平稳，能下床排尿，可考虑拔除导尿管。本组术后导尿管留置2～7d，均顺利拔管。

2.2.2.2 肾造瘘管护理肾造瘘管有一定的压迫止血作用，必要时可作二次手术的通道。安置患儿健侧卧位或半卧位，以利引流；妥善固定肾造瘘管，避免受压、扭曲，定时捏挤造瘘管，保持造瘘管引流通畅；观察引出液颜色、量、性状，有小血块堵塞时，用0.9%氯化钠注射液低压冲洗；及时倾倒引流液，每日无菌操作更换引流袋；告知家长患儿活动时注意保护肾造瘘管，严防脱出，引流袋低于造瘘口水平；观察肾造瘘处敷料，如有渗湿，及时更换；肾造瘘管放置5～7d，尿液转清、体温正常、复查腹部平片结石粉碎及基本排净时，夹闭肾造瘘管24～48h，无不适可拔管。本组患儿留置肾造瘘管5～10d后顺利拔管。

2.2.2.3 双J管护理术后输尿管黏膜可有不同程度的水肿、出血、黏膜脱落，结石碎片堆积或形成石街，易造成梗阻而影响肾功能或继发感染［3］，放置双J管，起到引流、支撑作用，有利于小结石沿双J管下滑排出。但留置双J管可使输尿管膀胱开口抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压增高，少量尿液通过双J管反流至肾脏，引起肾积水，甚至影响肾功能。嘱患儿不憋尿，预防感冒，勿突然扭腰及下蹲，否则易造成双J管引流不畅、局部摩擦，引起出血、疼痛和移位。本组3例发生双J管移位，系过度活动所致，因无不适，加强观察，1月后拔管。

2.2.3 并发症的观察与护理

2.2.3.1 出血肾造瘘通道、肾内创面渗血或血管损伤、输尿管镜损伤黏膜及双J管刺激输尿管膀胱黏膜均可导致出血。术后观察肾造瘘管、导尿管引出液的颜色、性状，注意创口敷料有无渗血，若肾造瘘管引出液呈鲜红色，量有增无减，多为肾实质较大血管损伤，应立即报告医生，患儿卧床制动，夹闭肾造瘘管，使肾盂内压增高，血凝块形成，达到压迫止血作用，并遵医嘱经静脉输入止血药物。本组术后均有不同程度血尿，予抗炎、补液、止血处理，2～4d后尿色转清。

2.2.3.2 感染 MPCNL是一种介入治疗，破坏了皮肤原有的生理屏障，术中为保持视野清晰，需高压水灌注，导致肾小管、淋巴管、肾窦部反流，易使病原菌入血引起感染［4］。术后严密监测体温，使用敏感抗生素，保持肾造瘘管、导尿管通畅，严防堵塞。本组4例患儿术后3～5d体温37.8～39.0℃，尿培养3例大肠埃希氏菌阳性、1例粪肠球菌阳性，经物理降温、选用合理抗生素对症治疗后体温恢复正常。

2.3 出院指导告知患儿家长结石虽然已取出，可结石形成的因素并未解决，仍可能复发，采取针对性饮食控制，多食蔬菜、水果，限制含钙、草酸丰富的食物，多食粗纤维食物［5］；婴幼儿好动，出院后1月内避免剧烈跳动、跑步，多饮水；因留置双J管，有时会出现轻微腰痛，即刻停止活动，休息可缓解，术后1月复查，拔除双J管；每3月复查泌尿系B超，如出现肉眼血尿、明显腰痛、尿液混浊、发热应及时就诊。