直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术的护理

2012-04-08沈明娟

护理与康复 2012年9期

关键词：造口术保护性低位

沈明娟

（桐乡市中医医院，浙江桐乡 314500）

直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术的护理

沈明娟

（桐乡市中医医院，浙江桐乡 314500）

总结25例直肠癌患者行低位前切除加保护性回肠造口术的护理。认为护理重点是术前做好心理护理和肠道准备，配合医生准确选择造口位置；术后密切观察生命体征及腹部体征，做好胃管、盆底引流管、导尿管的护理，加强营养支持，做好造口袋的安装、维护及并发症预防，以提高手术成功率。

直肠癌；低位前切除；回肠造口；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.018

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，好发部位以直肠下段居多，约占70%［1］。低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下、距肛缘8cm以内的直肠癌。直肠癌低位前切除术（又称保肛术）已成为目前直肠癌手术治疗的常用术式，但由于低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，术后易发生吻合口瘘。直肠癌低位前切除加保护性回肠造口能有效降低吻合口瘘发生后的危险性［2］。2008年6月至2011年1月，本院肛肠外科对25例低位直肠癌患者行直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组25例，男16例，女9例；年龄42～83岁，平均年龄62岁；经纤维肠镜检查和病理检查确诊为直肠癌，肿瘤距肛门5～7cm，其中腺癌20例、黏液癌5例；Duckes分期［3］：A期20例，B期4例，C期1例。

1.2 结果术后无1例发生出血、感染及吻合口瘘；发生造口周围粪水性皮炎2例，经及时对症处理后愈合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理肠造口改变患者的排便方式，不仅给患者的生活造成不便，并使其心理上承受极大痛苦［4］。因此，做好患者及家属心理护理，减轻术前心理压力。本组2例患者拒绝回肠造口，护士耐心向患者讲解回肠造口的必要性及暂时性，并让其观看录像及图片，最终消除了抵触、绝望、紧张心理，以良好的心理状态接受手术治疗。

2.1.2 肠道准备术前3d患者进流质，术前1d晚禁食，以减少粪便和容易清洗肠道；口服肠道抗生素，如甲硝唑、氟哌酸，以抑制肠道细菌生长，减少术中感染及预防术后感染；术前晚上予聚乙二醇4000散400g加水3 000ml搅拌均匀口服，直至排出的大便澄清为止。

2.1.3 造口位置选择造口周围应有足够面积的平坦皮肤，便于造口底板粘贴，延长底板使用时间；患者无论取何种体位，应能看到造口全貌，便于进行自我护理；造口要避开可能做切口的部位、脐部、瘢痕、系腰带处、皮肤皱褶处等部位［5］。协助医生为患者选择造口位置，先嘱患者平躺按上述原则定位，然后让患者坐位进行定位，最后让患者站立位进行定位，选择在上述不同体位情况下均满意的造口位置。25例患者造口位置均选在右侧腹直肌内。

2.2 术后护理

2.2.1 观察生命体征及腹部体征变化定时监测生命体征，准确记录24h出入量，观察腹部体征变化，如患者出现下腹部疼痛、会阴坠胀感、体温正常5～7d后突然出现高热或持续37～38℃，或原有低热基础上体温上升至39℃以上，实验室检查白细胞及中性粒细胞增高、C反应蛋白升高，表明有吻合口瘘发生，及时报告医生。本组5例患者术后3d内出现低热，体温37.5～38.3℃，首先考虑为吸收热，未行特殊处理，持续1～2d后体温恢复正常。

2.2.2 管道护理术后留置胃管、导尿管及盆底引流管，妥善固定。胃管一般放置2～3d，待肠蠕动恢复、回肠造口排气排液后拔除。放置盆底引流管的目的是彻底引流出盆腔内积血、积液，有利于尽早发现吻合口瘘，遵医嘱定时冲洗引流管，定时顺向挤压引流管，防止血块堵塞造成引流量不多的假象［6］；术后4～5d可有少量淡黄色引流液，如转为浑浊脓性并含有粪便，提示发生吻合口瘘，及时报告医生；当连续3d引流液＜10ml可拔管。留置导尿管持续开放引流7d左右，拔管前间断开放，训练膀胱功能，或运用个体化放尿方法，在膀胱充盈时拔管［7］。本组25例患者术后第1天盆底引流量最多，为100～300ml血性液，以后逐渐减少，3d后引流液转为淡血性或淡黄色，且引流量在30～50ml，于术后7～9d拔管；23例患者在拔除导尿管后6h内自行排尿，2例患者经下腹部热敷、诱导排尿等方法后排尿。

2.2.3 营养支持机体若无足够的能量供应，将分解储存的蛋白质和脂肪以供能，导致抵抗力下降，不仅影响切口愈合，而且削弱了抗感染的防御功能，导致术后并发症发生率升高［8］。术后禁食3～4d，行完全胃肠外营养支持，经静脉补充足够的葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等；肠蠕动恢复、肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后进流质，1周后进半流质，2周后进容易消化的少渣饮食，以减轻肠道负担利于吻合口愈合，饮食以高热量、高蛋白、高维生素、少渣、易消化、无刺激食物为主，避免进食或少食易产气食物和易引起便秘或腹泻以及易产生异味的食物，如豆类、乳制品、碳酸类饮料、加香料食物、洋葱、蒜、黄瓜、芹菜、玉米、干果、油炸食物、口香糖等。本组患者术后均行完全胃肠外营养支持，无导管及代谢方面的并发症发生，术后2～4d肠蠕动恢复，改经口进食，无腹痛、腹胀情况发生。

2.2.4 造口袋的安装和维护选择造口袋，测量造口大小，再将造口袋开口剪至合适大小，袋口对准造口盖紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。选择合适的造口袋3～4个备用，使用过的造口袋用中性洗涤剂和清水洗净，擦干、晾干备用，但不宜长期应用，以防造瘘口黏膜及周围皮肤糜烂，底板使用＜7d；教会患者及家属造口护理方法。本组患者出院时能自我管理造口。

2.2.5 造口并发症预防及处理回肠造口术后最常见的并发症是粪水性皮炎、造口脱垂和造口缺血坏死。

2.2.5.1 粪水性皮炎由于回肠造口排出物较稀且量多，并富含消化酶类，对正常皮肤的腐蚀、刺激性强，因此皮肤护理尤为重要。每次排便后及时用清水或等渗盐水棉球洗净造口周围皮肤，待干后涂皮肤保护膜，造口袋内充满1/3以上粪便和分泌物时及时倾倒。本组2例患者发生造口周围粪水性皮炎，予护肤粉、防漏膏等及时处理，1周后皮炎愈合。

2.2.5.2 造口脱垂用弹力腰带轻度加压肠造口处，防止膨出或脱垂，嘱患者适当掌握活动度，避免咳嗽、便秘等增加腹压。本组无1例发生造口脱垂。

2.2.5.3 造口缺血坏死是肠造口手术最严重的早期并发症。术后密切观察造口血运情况，轻度坏死用等渗盐水冲洗，严重者行急诊手术，切除肠段重做造口。本组患者未发生此并发症。

2.3 出院指导养成良好的生活习惯，适当体力劳动，避免增加腹压的动作，防止造口脱出或造口旁疝的发生［9］；指导患者正确使用造口袋及造口护理；1～3月来院复查，出现排便困难及异常随时就诊；直肠吻合口完全愈合后行回肠造口还纳术。