完全腹腔镜胃癌根治术一例报道

黄平，蔡国豪，周卫平

(海南省人民医院胃肠外二科，海南海口570311)

·短篇报道·

完全腹腔镜胃癌根治术一例报道

黄平，蔡国豪，周卫平

(海南省人民医院胃肠外二科，海南海口570311)

腹腔镜；胃癌；D2根治术

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，目前外科手术仍是其治疗的最主要手段。对早期及较早期的进展期胃癌，行腹腔镜辅助下胃癌根治术的疗效已获得较广泛的认可，成为腹腔镜消化道外科中较为热点的手术方式之一。腹腔镜胃癌手术报道逐年增加，手术适应证亦逐步扩大，由早期胃癌拓展到较早的进展期胃癌，淋巴结清扫范围亦由D1、D1+逐步发展到D1，手术方式也从腹腔镜辅助向完全腹腔镜手术迈进。2012年5月10日我科施行了完全腹腔镜胃癌根治术(D1式清扫、毕-Ⅱ术式吻合)1例，现报道如下：

1 临床资料

患者，男性，67岁，住院号：661158；因“反复上腹部疼痛6个月”于2012年5月5日入院，经胃镜及病理诊断为胃窦腺癌，溃疡面约2 cm×3 cm，术前腹部CT、胸片等检查未见远处转移，肿瘤无明显腔外侵犯，于2012年5月10日在全麻下行完全腹腔镜胃癌根治术(D2式清扫、毕-Ⅱ术式吻合)。手术方法：全麻气管插管成功后取改良式截石位，术野常规消毒后铺巾。于脐下做弧形切口长约1.2 cm，建立气腹，维持气压于11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。通过此Trocar置入30°腹腔镜。在腹腔镜监视下，在左侧腹直肌外缘与肋弓连线交点略下方置入一15 mm Trocar，作为主操作孔。在右侧腹直肌外缘与肋弓连线交点处置入一5 mm Trocar，双侧腹直肌外缘脐水平略上方各置入5 mm Trocar。手术者站立于患者左侧，必要时移到两腿之间，扶镜者站在患者两腿之间，第一助手站在患者右侧。术中探查明确肿瘤位于胃窦部，肿瘤未侵犯浆膜层，肝脏、腹膜、盆腔及腹腔、大网膜均未见明显转移灶，无腹水。取头低脚高位，将大网膜向膈面牵拉，超声刀自横结肠中段切除网膜向左侧切至脾下极，向右侧切开，直达横结肠肝曲。切除横结肠系膜前叶、清除第14、15组淋巴结，剥离胰腺被膜达胰腺上缘。切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结；调整体位为头高脚低，撬高左肝，沿左肝下缘打开小网膜至贲门右侧，并沿胃小弯自上而下清扫贲门右淋巴结群，清除肝十二指肠韧带内淋巴结离断胃右动静脉，清除腹腔动脉周围淋巴结。根部离断胃左动脉，清除了胃左动脉干。裸化胃大小弯侧拟切除处网膜。于幽门下约3 cm处用直线切割闭合器切断十二指肠，再在胃体中上部用直线切割闭合器切断胃体，将病灶装入标本袋。提起空肠，约距十二指肠韧带40 cm处空肠肠壁及胃体前壁大弯侧各开一小口，置入直线切割闭合器闭合，在横结肠前行胃与空肠吻合，再行3-0可吸收线全层缝合窗口，浆肌层加固缝合。用蒸馏水冲洗腹腔，吸净腹腔内渗液，检查无出血，于肝下及左侧膈下各放置硅胶引流管一根自Trocar孔引出。关闭气腹，撤出腹腔镜及Trocar，扩大左上腹15 mm Trocar口约5 cm，将标本袋自此口取出。缝合Trocar切口，术毕。

2 结果

本病例顺利完成手术，手术时间为300 min，术中出血为100 ml。患者术后第2天能自主下床活动，术后第3天肛门排气，术后8 d顺利康复出院。术后无腹腔感染，无吻合口漏。术后病理：胃印戒细胞癌，浸润至浆膜下，上下切缘干净，区域淋巴结见转移癌7/40。近端切缘距肿瘤边缘7.5 cm，远端距肿瘤5.5 cm。

3 讨论

目前腹腔镜下胃癌根治术主要包括腹腔镜辅助胃癌根治术和完全腹腔镜胃癌根治术，它们的主要区别在于消化道重建的不同，腹腔镜辅助胃癌根治术需要借助上腹部小切口，而完全腹腔镜胃癌根治术则是在腹腔镜下完成所有操作。相对腹腔镜辅助胃癌根治术和传统开腹手术而言，完全腹腔镜手术创伤更小、手术应激更轻、胃肠干扰更小、美容效果更好。但腹腔镜下消化道重建难度大，操作复杂，风险大，早期缺乏手术经验，几乎所有的腹腔镜胃癌手术都采用腹腔镜辅助下手术，目前只有国内极少数大型医院才开展完全腹腔镜胃癌根治术，而我院在开展大量腹腔镜辅助胃癌根治术的基础上积累了较丰富的腹腔镜下血管解剖、分离和手工缝合等手术技巧[1]，在此基础上我们成功完成了我省首例完全腹腔镜胃癌根治术。

完全腹腔镜胃癌根治术的难度在于胃周淋巴结D2式清扫及消化道重建，由于胃周淋巴转移途径复杂，淋巴结分组多，淋巴结清扫是胃癌根治手术的重点和难点。腹腔镜胃癌D2淋巴结的规范清扫：首先，行胃周淋巴结清扫时应沿着特有的胃周筋膜间隙游离，操作更为容易、快捷，而且几乎不会引起出血；其次，腹腔镜胃癌淋巴结分区域进行清扫，避免重复及遗漏。这就要求术者有娴熟丰富的腹腔镜操作经验,熟悉胃周微创解剖的特点以及掌握腔镜淋巴结清扫的技巧。本研究术中总共清扫出40枚淋巴结，其中7枚经病理证实有癌转移。

所有的消化道离断及重建均需要ENDO-GIA，选择合适的钉仓是预防并发症的关键。胃壁切除时采用泰科的绿钉直线切割闭合器(60-4.8)，因为胃壁较肠壁厚，血运丰富，一般闭合肠管的蓝钉直线切割闭合器(60-3.5)闭合胃壁后易出现创面出血，所以我们选择成钉高度4.8的直线切割闭合器来行胃壁的离断。而由于绿钉较厚，胃空肠吻合时不易插入肠腔内，则采用成钉高度3.5的蓝钉直线切割闭合器。行胃与空肠吻合后会留有一窗口，因为此口不是整齐面，不易再用闭合器闭合，须腔镜下手术缝合，这就需要我们熟练并掌握腔镜下的缝合技术，缝合不当术后易出现吻合口瘘。

消化道重建方式有毕-Ⅰ术式、毕-Ⅱ术式和Roux-en-Y吻合。毕-Ⅰ术式吻合较符合人体生理，但切除范围受限，切除过大易导致吻合张力大，从而增加吻合口瘘的机会[2]。Roux-en-Y吻合操作较为复杂，所以笔者采用了毕-Ⅱ术式吻合。消化道重建如在胃后壁与空肠吻合则更加理想，这样吻合口不易成角，减少吻合口狭窄的机会，但胃后壁吻合腔镜下不易暴露，吻合难度大，残留的窗口缝合难，故我们采取胃前壁吻合。

笔者采用了新的手术方法使完全腔内腹腔镜胃癌根治术成为可能。但该方法操作技术要求高，手术时间较长，使用切割闭合器钉舱多，费用高；由于术中缺乏手的触觉，小病灶的术中定位较困难，须术中胃镜辅助；术野可能被污染，肿瘤可能扩散等不足，有待进一步改进与创新。

[1]牟一平,陈其龙,徐晓武,等.保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术治疗经验[J].中华外科杂志,2006,44(3)：200-201.

[2]徐晓武,牟一平,严加费,等.应用腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌的临床观察[J].中华医学杂志,2008,88(31)：2195-2197.

R735.2

D

1003—6350（2012）18—135—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.063

2012-06-13)

黄平(1978—)，男，海南省琼海市人，主治医师，硕士。