左旋布比卡因和罗哌卡因分别复合舒芬太尼应用于食道癌术后硬膜外自控镇痛的比较

胡伟，李金玉

(南京医科大学附属淮安第一人民医院麻醉科，江苏淮安223300)

左旋布比卡因和罗哌卡因分别复合舒芬太尼应用于食道癌术后硬膜外自控镇痛的比较

胡伟，李金玉

(南京医科大学附属淮安第一人民医院麻醉科，江苏淮安223300)

目的比较左旋布比卡因和罗哌卡因分别复合舒芬太尼应用于食道癌开胸术后硬膜外自控镇痛(PCEA)的临床效果。方法硬膜外麻醉复合全身麻醉行食道癌开胸术、美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级的60例患者，随机分为左旋布比卡因复合舒芬太尼(LF)组和罗哌卡因复合舒芬太尼(RF)组，每组30例。手术结束前10 min经硬膜外腔注入负荷剂量，记录启用镇痛泵后1 h、4 h、8 h、24 h、48 h的视觉模拟评分法(VAS)评分、改良Bromage分级、按压次数、24 h药量并记录术后不良反应。结果各时段的VAS评分两组间差异无统计学意义(P＞0.05)；改良Bromage分级RF组低于LF组(P＜0.05)，两组副反应发生率比较RF组略高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论左旋布比卡因和罗哌卡因分别复合舒芬太尼用于术后硬膜外自控镇痛均可取得满意的镇痛效果。罗哌卡因组对运动神经的阻滞较轻于左旋布比卡因组，术后恶心呕吐略高于左旋布比卡因组。

左旋布比卡因；罗哌卡因；舒芬太尼；硬膜外自控镇痛

与布比卡因相比，左旋布比卡因具有相似的镇痛效力、较低的心脏和神经毒性，应用于临床麻醉及术后镇痛较消旋布比卡因更为优越。罗哌卡因是一种纯左旋体对映异构体新型长效酰胺类局麻药，结构与布比卡因相似。与布比卡因相比，罗哌卡因的中枢神经及心脏毒性小，其特点是低浓度时产生明显的感觉和运动神经阻滞分离。由于低浓度的局麻药用于术后镇痛时往往发生镇痛不全，故临床上常与阿片类镇痛药联合应用，以达到完善的镇痛效果。舒芬太尼镇痛效价高，副作用少，近年来常用于术后镇痛。本研究观察和比较左旋布比卡因和罗哌卡因分别复合舒芬太尼用于食道癌术后持续硬膜外镇痛的临床效果和副作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组ASA分级Ⅰ～Ⅱ级行食道癌开胸手术的患者60例，男33例，女27例，年龄45～79岁，体重49～81 kg，身高1.52～1.86 m。两组患者的年龄、性别、身高、体重差异无统计学意义(P＞0.05)。排除严重心肺疾病和硬膜外麻醉禁忌证及酞胺类局麻药过敏者，随机分为左旋布比卡因组(LF组)、罗哌卡因组(RF组)，每组30例。

1.2 麻醉方法两组患者术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测心率、血压、心电图、脉搏、血氧饱和度，局麻下行颈内静脉穿刺置管，开放深静脉通路。选择T5～6或T7～8行硬膜外穿刺，向上置管4 cm，注入2%利多卡因4 ml，出现阻滞平面且无全脊麻征象后行全麻诱导。咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴胺0.15 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg快速诱导气管插管，接麻醉机行机械通气。术中维持麻醉采用七氟烷、异丙酚静吸复合利多卡因硬膜外维持麻醉，控制生命体征平稳。手术结束前10 min停止麻醉药输入，硬膜外腔注入负荷剂量利多卡因5 ml。术毕经硬膜外导管连接Baxter公司AP-PCAⅡ型微电脑自控镇痛泵，背景剂量2 ml/h，PCA量2 ml，锁定时间15 min。镇痛泵配伍：LF组为0.2%左旋布比卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，RF组为0.2%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，均加入昂丹司琼8 mg至总量100 ml。

1.3 观测指标与评价方法记录术后1 h、4 h、8 h、24 h和48 h两组患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)的变化。采用视觉模拟评分法(VAS)，记录1 h、4 h、8 h、24 h和48 h时两组患者手术切口疼痛评分：0为无痛，10为剧痛。运动神经阻滞程度改良Bromage分级法记录1 h、4 h、8 h、24 h和48 h患者运动神经阻滞程度分级：0级为无运动阻滞，1级为不能直腿抬起，2级为不能曲膝，3级为不能屈踝关节。记录两组患者PCA按压次数、24 h用药量及恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等副作用的发生例数。两组均未发生严重副作用，经对症处理均可缓解，未发生需停用镇痛泵案例。

1.4 统计学处理应用SPSS13.0软件进行统计学数据分析，计量数据用均数±标准差表示，计量资料比较采用配对t检验，计数资料应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后48 h内生命体征平稳，两组间各时间点MAP、HR、RR、SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。两组间各时间点的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组间各时间点的改良Bromage分级RF组均低于LF组(P＜0.05)，见表1。PCA按压次数、24 h实际用药量、恶心呕吐发生例数LF组均低于RF组(P＜0.05)，见表2。

表1 各时点的VAS评分和改良Bromage分级

表1 各时点的VAS评分和改良Bromage分级

注：与LF组比较，*P＜0.05。

表2 PCA按压次数、24 h实际用药量、副作用

表2 PCA按压次数、24 h实际用药量、副作用

注：与LF组比较，*P＜0.05。

3 讨论

左旋布比卡因因其对中枢神经系统和心脏毒性反应较布比卡因轻，近年来已逐渐取代布比卡因用于硬膜外阻滞。左旋布比卡因为布比卡因的S异构体，动物实验证明R体对心乳头肌抑制要比S体强，阻滞后的恢复所需时间几乎是S体的2倍[1]。用于硬膜外阻滞麻醉时，左旋布比卡因临床效果与布比卡因类似，其感觉与运动阻滞的起效时间与布比卡因相比差异无统计学意义，但感觉阻滞平均时间比布比卡因略长，运动阻滞平均时间比布比卡因略短[2]。因此左旋布比卡因用于术后硬膜外镇痛相比布比卡因有更明显的优势。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，其化学结构为纯S型对映异构体，对中枢神经系统和心血管系统毒性显著低于布比卡因，低浓度时具有明显的感觉—运动神经阻滞分离现象[3]，近年来已广泛用于术后硬膜外镇痛。舒芬太尼是新合成的拟吗啡类镇痛药，为芬太尼N-4噻吩基衍生物，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，作用时间约为芬太尼的2倍。舒芬太尼主要作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等痛觉传导区的受体，而对其他阿片类受体作用较弱，具有起效快、心血管系统抑制轻、无组胺释放等优点[4]。有文献显示，舒芬太尼相对于芬太尼或者吗啡用于术后镇痛，镇痛效果更好，而恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等副作用低于后两者[5]。

食道癌开胸术由于手术切口长创伤大，胸腔引流管刺激以及呼吸时胸廓运动牵拉刺激胸膜等原因导致术后疼痛程度高于大多数其他手术。开胸术后疼痛除了容易造成血压升高、心率加快等剧烈心血管应激反应还可造成患者呼吸运动幅度下降和咳嗽、咳痰无力，导致呼吸道分泌物滞留，引起低氧血症、二氧化碳潴留、肺不张等并发症，严重者导致呼吸衰竭。因此开胸术后充分完善的术后镇痛不仅可以减少患者主观上的痛苦，还具有减少术后肺功能损害以及减少术后肺部并发症，缩短患者恢复时间的重要临床意义。

近年来长效酰胺类局麻药复合阿片类药物的配伍因其镇痛效果确切，副作用少而广泛应用于食道癌手术术后硬膜外镇痛。本研究比较0.2%左旋布比卡因和0.2%罗哌卡因分别复合舒芬太尼应用于食道癌术后硬膜外患者自控镇痛，结果显示两种配伍均可产生确切的镇痛效果，患者VSA均在3分以内，镇痛期间生命体征稳定，未发生异常心血管反应。表1显示RF组在4 h时点之后改良Bromage分级显著低于LF组，表明同等浓度的罗哌卡因用于食道癌术后镇痛比左旋布比卡因运动阻滞更轻，对于患者早期呼吸运动、咳嗽咳痰的恢复、减少肺不张的发生更有优势。表2显示RF组患者按压次数及24 h用药总量多于LR组。本研究使用同浓度的罗哌卡因和左旋布比卡因，RF组需要更多的舒芬太尼达到同等的镇痛效应，显示同等浓度的罗哌卡因镇痛效力略低于左旋布比卡因。有研究认为罗哌卡因的镇痛效能比左旋布比卡因的效能低20%[6]，与本研究相符。RF组的恶心呕吐发生例数多于LF组探讨可能由于舒芬太尼的用量增加导致。两组的嗜睡及呼吸抑制发生例数差异无统计学意义。

综上所述，罗哌卡因和左旋布比卡因复合舒芬太尼用于食道癌开胸术后硬膜外自控镇痛均能达到比较满意的镇痛效果，尽管罗哌卡因镇痛效力略低于左旋布比卡因，需要更大量的舒芬太尼，但因此产生的恶心呕吐的副作用可以通过追加止吐药解决，而其他副作用无明显差异，其感觉运动阻滞分离的特性用于食道癌术后镇痛更有临床意义。因此，我们认为罗哌卡因复合舒芬太尼用于食道癌开胸术后硬膜外镇痛略优于左旋布比卡因。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2003：631.

[2]张山,黄立宁,安波,等.罗哌卡因、左旋布比卡因与布比卡因低位硬膜外麻醉的比较[J].临床麻醉学杂志,2007,23(2)：113-115.

[3]易三平,姚尚龙,孟庆新,等.罗哌卡因在硬膜外阻滞时的药代动力学研究[J].中华麻醉学杂志,2001,21(8)：500-501

[4]林传尧,岳云,柳娟.舒芬太尼术后病人自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志,2004,20(1)：51-52.

[5]姚彤,吴新民,应舜伟.舒芬太尼复合罗哌卡因用于术后硬膜外病人自控镇痛[J].中华麻醉学杂志,2005,11(3)：157-160.

[6]Benhamou D,Ghosh C,Mercier FJ.A randomized sequential allocation study to determine the minimum effective analgesic concentration of levobupivacaine and ropivacaine in patients receiving epidural analgesia for labor[J].Anesthesiology,2003,99(6)：1383-1386.

Comparison between levobupivacaine or ropivacaine combined with sufentanil for postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA)in esophagus carcinoma.

HU Wei,LI Jin-yu.Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Huai'an City,Huai'an 223300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of levobupivacaine or ropivacaine combined with sufentanil for postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA)in esophagus carcinoma.MethodsSixty patients ofASA gradeⅠ～Ⅱafter esophagus carcinoma thoracotomy were divided randomly into levobupivacaine+sufentanil(LF)group and ropivacaine+sufentanyl(RF).group,each with 30 cases.10 min before the end of the operation, the two groups were given the loading does,respectively.The VAS scores and modified Bromage degrees 1 h,8 h,24 h and 48 h after operation,the press times,24 h dose and side effects were recorded.ResultsThere were no statistically significant difference between the two groups in VAS scores(P＞0.05),but there were statistically significant difference in modified Bromage degrees(P＜0.05).The incidence of side effects in RF group were significantly higher than that in LF group(P＜0.05).ConclusionLevobupivacaine or ropivacaine combined with fentanyl could be safely and effectively used for postoperative analgesia.Ropivacaine has slighter paralytic effects but with more nausea and vomiting.

Levobupivacain;Ropivacaine;Sufentanil;Patient-controlled epidural analgesia(PCEA)

R730.56

A

1003—6350（2012）18—033—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.014

2012-02-29)

胡伟(1975—)，男，江苏省淮安市人，主治医师，本科。