连续护理模式在老年慢性病护理中应用的质性研究

程淑玲 臧小英 赵岳

（天津医科大学护理学院，天津300070）

随着世界人口老龄化进程不断加剧，中国作为世界第一人口大国，亦已迈入老龄化社会［1］，且其老龄化速度及高龄老年人口的增长速度均快于其他国家。老年人不仅是慢性非传染性疾病的主要患病对象［2］，且生理衰老往往还会导致其出现焦虑、离退休和空巢综合征等心理及精神问题，最终使医疗开支与日俱增、医院床位周转困难和医疗资源匮乏等。在国内对于老年护理服务的发展，仍侧重对社区护理服务体系的建立和完善，却忽略了连续护理的价值。医院、社区、老年公寓等老年慢性病护理服务机构的工作脱节，不仅浪费了医疗护理资源，亦增加了老年人的不便和负担。本研究通过半结构式访谈，了解老年慢性病护理工作者对连续护理模式的理解以及现阶段在老年慢性病护理中应用连续护理模式所面临的问题，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样方法在2010年7月～2011年2月期间选取天津市城乡老年慢性病护理工作者及老年病人共15名，包括城市社区卫生服务站管理人员2名、城乡社区及医院护理人员3名、城乡医院护理部主任及相关科室护士长2名、城乡老年公寓老年病人2名，城乡社区及医院老年病人3名、农村卫生所管理人员1名，农村老年病人2名。经解释后拒绝参加者及患有严重身心和精神疾病不能完成访谈者除外，老年病人须患有符合WHO诊断标准的慢性病至少一种。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究初始，经查阅文献及研究目的设计访谈大纲，选取符合纳入标准的研究对象6人进行预访谈，根据访谈结果，查阅文献及咨询相关护理专家，最终制定访谈提纲：（1）老年慢性病护理工作者：1）您是否听说过连续护理模式？您是怎样理解的？2）对于出院计划的制定您是怎样理解的？您认为制定出院计划有什么作用？3）据您所知，目前在国内，医院、社区及相关养老机构老年慢性病护理工作的衔接如何？怎样改进？4）您认为您所在的机构在实施连续护理模式时所面临的问题主要有哪些？（2）老年病人：1）出院后您将选择什么场所作为后续康复治疗的首选？为什么？2）社区/老年公寓等养老机构能为老年慢性病病人提供哪些护理服务？还需要增加哪些方面的服务？

研究期间双方约定适宜的时间及地点；向受访者仔细地说明研究目的、过程及保密原则；并告知其现场录音的必要性，获得其同意后，签署知情同意书；直到访谈结果中不再出现新的内容时结束访谈，所有访谈均由研究者一人完成。

1.2.2 资料分析方法 访谈所得全部录音资料采用NVivo 7软件分析，NVivo 7软件是澳洲QSR公司发行用于质性研究分析的软件。本研究通过播放音频资料、记录整理、编码、回顾和深入分析、提炼主题等步骤最终总结主题而得出结论。

2 结果

2.1 老年慢性病护理工作者对连续护理模式的认识 访谈显示，老年慢性病护理工作者对于连续护理模式的认识普遍较缺乏，本次访谈8名护理工作者中4名表示从未听说过此模式，且城市护理工作者对于连续护理模式及出院计划的相关概念和实施过程等认识明显优于城镇和农村，其中，管理人员的认识优于一般护理工作者，“我想连续护理的根本目的就在于实现护理的整体性和连续性，这样不仅能够节省医疗资源，也更符合未来护理服务的需求，同时，也使护理服务显得更加人性化”；而有关护理人员仅理解连续护理为：“病人出院后的追踪管理或类似于随访之类”。

2.2 老年慢性病病人出院后的选择与需求 本研究7名老年病人中有5名表示其在出院后会将社区作为后续康复治疗的首选，可见社区护理已然成为连续护理中的关键环节。另外，访谈显示，出院后无论选择社区或养老机构，城市相关资源设备的配备以及护理服务的质量要优于城镇及农村。访谈中3名城市老年病人均提到：“我们社区至少一年两次对老年人进行免费查体，有心电图、血尿便常规、眼底等检查；还有定期举行的健康保健知识讲座等，而且在我们去看病拿药时大夫都会给我们讲解吃饭、锻炼和吃药时注意的问题，他们很了解我们每个人的情况。”另外，在城市社区实行护理工作者24h责任制，老年病人随时可对相关问题进行电话咨询；对于残疾人，能为其提供家庭病床、上门基础护理、社区康复功能指导等服务；对于老年妇女，可提供定期的免费妇科检查，包括乳腺、子宫涂片及相关B超检查等。访谈还显示，部分老年病人表示希望增加一些较为特殊的服务如风湿性疼痛管理、临终关怀、心理护理、精神疾病护理等。

2.3 在老年慢性病护理中应用连续护理模式存在的问题 目前，在我国老年慢性病病人疾病各阶段的护理处于完全脱节状态，有护士在访谈时提到：“老年病人转为疾病的慢性期后转入我院，我们没有办法从医院得知其相关治疗和护理，只有从病人那里获知相关信息，所以还得重新详细地评估病人，制定相应的护理计划及措施，造成了很多不必要的浪费。”导致此现状的原因主要归纳为三个方面，即：人力资源的匮乏、城乡之间资源配备不平衡以及相关政策法规的不完善。

3 讨论

3.1 连续护理模式在中国的发展现状分析 连续护理模式是指病人从一个环境（如医院）转移到另一个环境（社区、老年院、家中）的护理过程，实施过程需要一个包括病人、医护人员、社会工作者等组成的合作团队，评估病人的连续护理需求，为使病人趋向最佳预后的状态发展，制定并实施相应的护理计划［3］。出院计划作为连续护理的重要部分，已成为实施连续护理的基础，老年慢性病病人是出院计划的最适宜服务对象。在国外连续护理的发展已为完善及被证实确有其效，Gianfranco等［4］的随机对照试验显示，适宜的出院计划可明显降低长期照护病例的死亡率，保证其长期健康服务的连续性，此与医院及家庭、社区之间的紧密协作息息相关。另外，出院计划在高血压、肿瘤和临终等老年慢性病的应用和成效亦已得到了证实［5］。

本研究显示，在国内连续护理模式对于护理工作者，尤其是基层工作者仅仅是新概念，Robinson［6］也指出，病房护理人员对于老年人连续护理系统知识相对较缺乏。其次，二、三级大医院与社区卫生服务中心及老年公寓、老年护理院等机构的工作完全脱节，在老年病人出院到回家这一过渡时期的护理很少被人重视，而此时期病人会出现很多问题［7］，例如药物应用、合理饮食等问题。对病人及照顾者的相关研究［8］也指出应做好此时期的衔接工作，使得对病人的护理达到真正意义上的连续，提示我国连续护理工作还有很长一段路要走。

3.2 老年病人出院后的选择分析 随着人口老龄化形势的日益严峻及老年慢性病较高的护理服务需求，经济发展和社会变革使传统意义上的“家庭养老”已变得不太现实，家庭照顾能力已受到严重地削弱。本研究中选择养老机构的老年人大多为家庭无照顾者、子女工作忙、怕成为子女的负担以及不想为家庭琐事而烦心者。然而，近些年逐渐兴起的机构养老如护理院等也开始暴露出一系列问题，例如收费偏高、远离老年人熟悉的生活环境等，这些因素终导致诸多老年人不愿选择去相关养老机构。随着社区护理的不断发展，更多的老年人及家庭成员倾向于在社区寻求照顾和服务［9］，尤其对于老年慢性病人，在疾病急性期出院后，绝大多数都选择在社区进行后续康复治疗。显然，社区护理已然成为老年慢性病连续护理中的关键环节。

3.3 出院后所转移场所实施连续护理模式所存在的相关问题分析

3.3.1 养老机构 本次访谈显示，养老机构正面临人力资源匮乏、成本较高等问题，与Roberta等［10］对美国田纳西州某养老机构的成本效益分析的结果一致。在上海也存在许多老年护理医院设备陈旧、病人的卫生设施共用、人员配备不足，导致总体服务水平和质量无法提高的问题［11］。

3.3.2 社区 本研究显示，社区老年慢性病护理服务存在相关问题而导致社区利用率较低，以家庭病床为例，作为老年护理服务的主要形式，其利用率并不高。把符合基本医疗保险制度的有关社区卫生服务机构如社区养老机构等纳入定点医疗机构范围，使社区养老服务有政府的大力支持和充分的法律保障，同时对于符合基本医疗保险规定的社区卫生服务项目，包括上门进行家庭护理的某些项目纳入保险基金的支付范围，均可在一定程度上解决老年人接受社区医疗服务的经济负担。本研究还显示，社区卫生服务发展也存在不平衡现象，城镇及农村的发展较薄弱，社区健康教育宣传亦较滞后，提示今后工作从政策及资源配备方面都应加以重视。

3.4 建立老年慢性病护理服务平台 目前，在中国应对日益严峻的老龄化形势而建立适应于国情的连续护理模式还需很长的一段路要走，因此笔者建议在天津市先行建立老年慢性病护理服务平台，以虚拟网络中介的形式体现，以期为医院、社区、家庭等提供老年慢性病护理服务的机构提供“纽带”作用，从而为建立完善的老年慢性病连续护理服务体系提供依据。

此平台由政府和社区负责运营和监管，可附属于某社区卫生服务站，由专业人员负责网站的更新及管理，还可雇用医学院校学生进行兼职工作，辅助其运行，每个老年慢性病人凭借其唯一的身份凭证，即身份证号进行实名注册。由护理工作者负责病人一般资料、家庭社会支持系统、健康、既往就诊住院等资料的建立，类似于社区老年慢性病档案。此档案为老年慢性病人在急性期所就诊医院的相关负责人员如责任护士等、出院回归家庭后家庭成员以及养老机构或社区等负责人员共用，新的发病、就诊住院及治疗护理信息由以上人员进行更新，保证对某一老年慢性病病人的情况都能及时进行了解，且护理工作者和老年慢性病人拥有不同的用户名来查阅其信息，由病人自行选择可查看其信息的人员名单。

另外，此平台作为中介服务行业，其主要作用是为老年慢性病人提供及时的服务，这就要求其掌握老年慢性病人所在社区范围内的各种可被利用的资源。在此平台注册的除了老年慢性病人外，还包括家政便民、医疗保健、物业维修、人文关怀等相关机构，如家政公司、超市、饭店、理发店、残疾人用品店、教堂、附近的综合性及专科性医院、社区卫生服务站等。且都需要经过专门的资格认证，按照一定标准提供服务，保证服务质量，且提供上门服务。例如针对糖尿病病人，可有专门的糖尿病餐厅，由平台工作人员负责联系，将病人的基本信息包括体重、血糖、饮食习惯等汇总，由餐厅专门营养师为其配餐，并送餐上门等。本研究中对老年慢性病人进行访谈时，大多数老年人认为这种服务模式很便捷，但在一定程度上会增加成本。

同时在此平台网站上，笔者建议邀请知名专家包括高血压、糖尿病等专家，在线进行老年人健康知识教育以及在线的疾病咨询，网站上定期上传常见慢性病预防保健知识的文字性或音像性资料，供老年人在家进行观看或下载。作为一座桥梁，老年慢性病护理服务平台的建立可充分整合企业、政府和社区等各方的力量服务于老年慢性病群体，既可以帮助社会解决养老问题，又可以促进整个老年产业的发展。还可为建立完善的老年慢性病连续性护理服务体系提供依据，对于此平台实施的效果还有待于进一步更深的研究，期待能够为应对我国老龄化社会做出更多的贡献。

［1］廖晓春，廖淑梅.人口老龄化与社区老年护理服务［J］.中国初级卫生保健，2006，20（7）：73－75.

［2］国家统计局.中国统计年鉴2007［M］.北京：中国统计出版社，2007：137.

［3］Eleanor M，Kathleen K，Kathleen C.Continuity of care：Advancing the Concept of Discharge Planning［M］.1985.

［4］Gianfranco D，Bruno F，Antonella V，et al.Hospital discharge planning and continuity of care for aged people in an Italian local health unit：does the care－home model reduce hospital readmission and mortality rates？［J］.BMC Health Services Research，2009，9：22.

［5］Ebun A，Michael E，Lieve V，et al.Transitions between care settings at the end of life in The Netherlands：results from a nationwide study［J］.Palliative Medicine，2010，24（2）：166－174.

［6］Robinson A，Street A.Improving networks between acute care nurses and an aged care assessment team［J］.Journal of clinical nursing，2004，13（4）：486－496.

［7］Marianne M，Jorunn L，Olav S，et al.Unwanted incidents during transition of geriatric patients from hospital to home：aprospective observational study［J］.BMC Health Services Research.2010，10（1）：1－10

［8］Penny S，Susan P，Rod S，et al.Patient and carer perceptions of case management for long－term conditions［J］.Health and Social Care in the Community.2007，15（6）：511－519.

［9］Diane M，Louise S，Clemence D.Living in the Community While Waiting for an Admission in Long－term Care［J］.J Nurs Care Qual，2006，22：66－72.

［10］Roberta R，Greene A，Shirley M，et al.The Nursing Home Crisis：A Consumer Study of Texas Nursing Home Care［J］.Journal of Gerontological Social Work，2005，45（4）：101－123.

［11］施永兴，王光荣，杨芬.上海市老年护理医院服务现状［J］.中国全科医

学，2008，11（4）：551－554.