心脏再同步化治疗心力衰竭围手术期的护理

李安敏 陈云 邹杨

（贵阳医学院附属医院心血管内科，贵州 贵阳550004）

心力衰竭（简称心衰）是指由于各种心脏疾病造成的心脏收缩和（或）舒张功能异常，使心脏排血量不能满足机体代谢需求而导致的复杂病理生理过程和临床症候群［1］。心脏再同步化治疗（cardiacresynchronization therapy，CRT）是借助于起搏技术使严重的房室传导阻滞或心室内传导功能障碍患者固有的心脏循环同步状态得以恢复的方法［1］。通过改善电机械同步，提高心衰患者的心脏功能，改善运动耐力及生活质量，降低住院率和死亡率。成为现代心衰、特别是难治性和重度心衰治疗的重要策略。但有20%～30%的患者在接受CRT治疗后，临床症状、超声指标、心衰住院率和死亡率无明显改善，即所谓CRT无应答［2］。我院于2005年2月开展CRT（D）置入技术，成功完成8例心衰患者的心脏再同步化治疗。由于CRT（D）置入技术复杂，手术难度、风险和并发症高于普通起搏器置入术，故对护理工作提出了更高要求。现将CRT治疗心衰围手术期的护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005年2月～2010年8月因心衰进行性加重反复住院，并在我院置入CRT（D）起搏器治疗的患者8例，其中，男性5例，女性3例，年龄39～69岁，平均年龄（60.8±10.1）岁。扩张型心肌病5例，缺血性心肌病3例。美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅲ级2例、Ⅳ级6例；患者体表心电图QRS波时限150～176毫秒；超声心动图左室射血分数（LVEF）20%～41%，左室扩大、左室舒张末期内径（LVEDD）59～88mm。

1.2 手术方法 采用局部麻醉。穿刺左锁骨下静脉，经10F静脉鞘进冠状窦（CS）标测电极标测CS，行冠状窦逆行造影，选择置入左室电极导线的靶静脉。将三根电极导线分别置于左室电极导线的靶静脉、右心室（心尖部或流出道）、右心房（右心耳或前侧壁）。沿穿刺点内侧横行切开皮肤，钝性分离皮下组织达胸大肌筋膜，做起搏器囊袋。固定电极导线，测试各项起搏参数满意后并记录，无明显膈肌刺激现象，连接脉冲发生器并埋藏于囊袋内，逐层缝合，无菌敷料覆盖，盐袋压迫止血。

1.3 结果 本组6例患者置入三腔CRT，1例患者置入CRT－D，1例房颤患者仅置入左、右心室电极导线而未置入心房电极导线。共置入心房被动翼状电极导线6根，主动螺旋电极导线1根；右心室被动翼状电极导线6根，主动螺旋电极导线2根；左心室电极导线8根，其中1例置于右心室流出道的主动螺旋电极导线48h后脱位，复位于右室心尖部。随访2～80月，6例患者心功能有不同程度的改善，临床症状减轻，6min步行试验距离明显增加，运动耐力及生活质量提高；QRS波时限较术前变窄，NYHA心功能分级下降、LVEF上升。2例患者CRT无应答，治疗后临床症状、心电图、超声指标、心衰住院率无明显改善，CRT无应答，为25%。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 评估患者 术前详细了解患者一般情况，是否有感染、呼吸困难、咳嗽、咳痰、不能平卧等；患者病程长，长期使用强心药物及利尿剂，应注意药物不良反应，检查血电解质及血地高辛浓度；准确记录24h出入量；停用抗血小板制剂，防止术后起搏器囊袋血肿；给予易消化、低盐、低脂饮食；保持大便通畅。

2.1.2 改善心功能 患者术中及术后需要较长时间平卧，尤其对于心功能Ⅲ～Ⅳ级不能平卧的患者，术前遵医嘱给予抗心衰治疗。并特别关注患者术前的心理状态、饮食、睡眠情况，避免不良因素对心功能的影响，保证患者安全度过围手术期。

2.2 术中配合

2.2.1 手术护理常规 协助患者高枕平卧，建立静脉通道，心电监护，吸氧2～3L/min。准备好抢救药物及器械，各种抢救设备处于备用状态。行造影剂碘过敏试验。按医疗原则使用抗生素。手术开始前留存心脏及肺部X线影像。

2.2.2 排便的管理 由于手术时间较长，患者长时间保持一种姿势，加上心功能不全，术中随时可能给予强心利尿治疗，因此，必须做好小便管理，给予假性导尿或尿不湿，避免患者因憋尿而加重心脏负担和影响手术操作。

2.2.3 严密观察生命体征 手术时间长、术中使用造影剂、导管在心腔内操作等因素，都可能诱发急性左心衰。心电监护观察患者心率、心律，呼吸频率、深浅度、血氧饱和度及面色、出汗等情况。本组有2例患者术中发生急性左心衰，即给予加大氧流量、强心利尿、减轻心脏负荷、镇静等处理后症状缓解，完成手术。

2.2.4 术毕 保存术中心电图模板及起搏器电极置入位置影像资料，并与术前对比心影、肺部情况无异常后包扎伤口，盐袋压迫止血，护送回病房。

2.3 术后护理

2.3.1 起搏器工作的监测及护理 严密心电监护，每日12导联心电图描记，观察心电图QRS波群的形态、时限及起搏信号、感知功能，有无心悸、膈肌起搏或临床症状加重等。及时发现起搏器工作异常，及早处理。本组1例患者术后心电图QRS波群的形态、时限较术中发生改变，通过检查，右心室流出道的主动螺旋电极导线脱位，给予重新放置右心室电极导线于心尖部。

2.3.2 防止电极脱位 术中起搏电极选择、定位、固定要满意；嘱患者卧床休息，不要过早下床活动，术侧肢体制动24h，避免肩关节过度活动；尽量避免感冒、咳嗽；必要时起搏器程控或X线检查。

2.3.3 起搏器切口的护理 密切观察切口有无渗血、红、肿、痛及周围皮肤颜色、张力，盐袋压迫止血6h，定期换药，如有污染，随时更换敷料。

2.3.4 膈肌刺激 左室电极位置与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可引起膈肌痉挛。术中采取最大输出电压来判断有无膈肌刺激，本组1例患者处在膈肌刺激临界点，深呼吸或咳嗽时有轻微的膈肌刺激症状，在满足夺获的基础上，给予适当减小起搏输出电压后，症状消失。

2.3.5 健康教育 术后常规随访及注意事项与普通起搏器类似，3个月内术侧肢体避免提重物和大幅度运动；避免接触强磁场，禁止磁共振检查；特别强调患者要坚持全面充分的药物治疗，CRT不能取代药物治疗，是药物治疗基础上的有益补充。正常情况遵医嘱定期随访，如有异常，随时就诊。

3 小结

CRT通过直接多点同步电起搏来纠正衰竭心脏的电激动传导延迟和机械活动非同步性，实现心脏电机械再同步。CRT治疗不仅能改善心衰患者的生活质量和运动耐量，还能优化药物治疗，死亡率降低36%［3］，是目前治疗重度心衰的最新技术，但由于CRT技术操作复杂、技术要求高、耗时较长、医疗费用昂贵，不是所有心衰患者都能接受并从中获益。因此，筛选CRT置入患者有助于改善其反应率，充分的医患沟通、严谨的手术操作、围手术期严密的病情观察、优质的护理措施，对手术成功至关重要。

［1］Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005 guideline up gate for thediagnosis and management of chronic heart failure in theadult［J］.Circulation，2005，112（12）：154－235.

［2］郭继鸿，胡大一.中国心律学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：282－334.