应用“创面床准备”方案处理糖尿病足溃疡的护理

杨淑盈 单岩 郑鑫 欧阳曼香

（1郑州大学护理学院，河南 郑州450052；2郑州大学第一附属医院内分泌一病区，河南 郑州450052）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是一种全身性、慢性进行性的糖尿病并发症，是糖尿病患者由于合并神经病变和各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡和（或）深部组织破坏。糖尿病足的发病率近年来亦呈逐年上升趋势，严重影响人们的生活质量，甚至致残、致死。2010年7月～2011年10月我院收治住院糖尿病足患者30例，应用“创面床准备”方案对伤口进行处理，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。男性19例，女性11例，年龄45～73岁，平均年龄（64.2±6.7）岁；糖尿病病程3～20年，平均（10.6±4.3）年；糖尿病足病程3d～2月，平均（15.0±2.3）d；入院时随机血糖9.0～32.5mmol/L，平均血糖（15.2±3.12）mmol/L；HbA1c8.6%～16.0%，平均 HbA1c（12.4±2.2）%。

1.2 结果 本组30例病人，其中创面有胼胝的27例，溃疡并感染的20例，应用上述方法进行换药处置，3～8周伤口痊愈；本组有2例转入外科进行后期修复，有1例截趾。

2 护理

2.1 患者评估

2.1.1 神经、血管系统的评估 所有患者神经电图检查证实均存在糖尿病神经病变；30例患者几乎均合并感染，部分患者坏疽；2例患者足背动脉搏动减慢，足部皮温下降，皮肤呈紫红色。其余患者下肢多普勒检查血流通畅。

2.1.2 足部伤口严重程度的评估 DF的经典分级方法为Wagner分级法，共分6个级别：0级：有发生足溃疡因素，但目前无溃疡；1级：表面有溃疡、无感染；2级：有较深的溃疡、常合并软组织炎、无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。30名患者足部情况按Wagner分级为2级13例，3级12例，4级5例。

2.1.3 诱因的评估 本组30例DF患者中，自行修剪胼胝损伤6例，烫伤5例，因皮肤瘙痒自行抓破4例，穿新鞋压迫或刮伤4例，修剪趾甲损伤3例，锐物扎伤2例，无明显诱因6例。

2.1.4 发病部位评估 本组患者中，足部一处溃疡者24例，两处者5例，三处者1例。其中足背溃疡10例，足趾溃疡8例，足跟溃疡8例，足底溃疡6例，踝部溃疡5例。

2.1.5 伤口大小的评估 表浅的溃疡用标尺测量其长径及短径，粗略估计其面积；对于凹陷较深的溃疡，估计其体积；对于有窦道的溃疡，用无菌镊子深入窦道内，在各点测量其长度并记录，如溃疡12点处3cm，3点处1cm。

2.2 治疗与护理

2.2.1 全身治疗 （1）控制血糖：所有患者均采用糖尿病饮食，均应用胰岛素皮下注射治疗，将血糖控制在空腹血糖小于7.0mmol/L，餐后2h血糖小于10.0mmol/L；（2）抗感染：首先选择广谱抗生素，待溃疡分泌物药敏培养后，根据药敏结果选用敏感抗生素；（3）改善循环：选用丹参、银杏达莫、凯时等静脉滴注或静推扩血管，选用怡开肌肉注射改善微循环，14d为一疗程；（4）营养神经：应用硫辛酸、弥可保等营养、修复神经，14d为一疗程；（5）调脂、降压治疗：应用ACEI、ARB等药物平稳降压，尽量将血压控制在正常范围内。

2.2.2 局部治疗 依据创面基底颜色特征即按照创面床准备的方案进行相对分期及相应的处理。

2.2.2.1 黑期 此期的特点是创面基底覆盖较多黑色坏死组织，创面周围多有胼胝。此期主要目的是清创。先把溃疡周边的胼胝由外向内用无菌手术刀片或手术剪清除干净，直至暴露新鲜的肉芽组织，可根据创面情况分2～3次进行。若有出血则用无菌干纱布压迫3～5min，后用纱布加压包扎，应注意加压要适度，防止足部缺血，2d后换药。溃疡合并足部间隙感染者，同样先把溃疡周边的胼胝用刀片或手术剪清除，直至露出新鲜肉芽组织。用20ml注射器抽取NS冲洗脓腔内部，臭味严重怀疑厌氧菌感染时，加用3%的双氧水冲洗，再用NS冲洗，冲洗完毕后，将脂质水胶体敷料剪成条状引流。若存在多个脓腔，必要时做多个切口引流，将存在感染的间隙全部开放，避免局部脓肿压力过大导致局部动脉受压，而最终引起远端足趾循环障碍及坏死。注意引流彻底，若引流不彻底，可引起炎症控制不良而不断蔓延。24h后换药一次，继续冲洗引流，清除坏死组织及脓液，外用纱布包扎。间隔2～3d换药一次直至炎症控制。

2.2.2.2 黄期 此期的特点是创面基底坏死组织减少，创基组织水肿，以炎性渗出为主，呈黄色疏松状，此期主要目的是控制感染。渗出液较多时使用藻酸盐敷料吸收创面渗出液。渗液较少者填充有水凝胶的纳米银，外敷水胶体敷料，一方面为伤口创造湿性的愈合环境，另外还可以防止感染。对于溃疡较深者，NS冲洗后用胰岛素将油塞浸湿，填充到溃疡中。外用水胶体敷料，使伤口在湿性密闭的环境中，加速肉芽组织及上皮组织的生长。根据伤口感染及渗出情况，间隔2～3d换药一次。

2.2.2.3 红期 此期的特点是创面基底新鲜，有红色肉芽组织增生，创面缺损逐渐减少，创缘上皮开始增殖爬行。此期主要目的是保护和促进肉芽组织增生，选择外用生长因子创面外涂，继续应用脂质水胶体敷料保持湿润，每3～4d换药1次。

2.2.2.4 粉期 肉芽组织基本填满创面，呈粉红色，上皮逐渐爬满创面。此期主要目的是促进和保护创面上皮化，选用生长因子促进表皮生长，外用脂质水胶体敷料保持湿润，也可采用手术修复的方法。

3 讨论

3.1 糖尿病足溃疡显著区别于其他慢性创面，更有别于急性创面［1－2］。近年来，国外学者基于对慢性创面病理性愈合过程的研究，提出创面床准备的概念，即在全面评估患者全身及创面状况的基础上根据创面的动态变化选择清创、不同类型的敷料或生长因子等来主动创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合［3］。创面床准备方案前，对患者进行全面的评估及全身治疗，如改善患者的微循环、控制血糖在正常水平，是保证创面愈合的基础。全面评估包括全身评估和创面评估。全身评估如糖尿病史、目前的血糖水平、近期血糖控制情况、是否合并感染等。创面局部评估包括局部血管和神经病变程度、创面的诱因、部位、面积、分泌物培养结果及创面进展中的分期评估［4］。评估应每天进行，密切观察足背动脉搏动、足部皮温、皮肤颜色、有无肿胀、分泌物量等情况，在创面的愈合进程中进行分期，可了解分析创面当前情况及促进其愈合所需要的条件。

3.2 “创面床准备方案”将创面按其颜色区分为黑、黄、红、粉四期，每一期分别对应创面愈合中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织增生期、上皮组织形成期［5］。在糖尿病足溃疡创面床准备的护理过程中，黑期和黄期主要措施是去除创面的坏死组织、控制感染、减轻炎症反应，促进创面尽快进入红期和肉芽组织的增生，这两期应根据创面评估的情况运用多种护理措施。红期和粉期则主要是采用生长因子及适宜的敷料保护和促进新生的肉芽组织及上皮的生长。较小面积的创面通常可以达到自愈，对于面积较大者，可采用外科方法修复。

3.3 “创面床准备方案”并不意味着清创，更明显优于传统机械模式的换药。“创面床准备方案”是一个全面的创面评估与系统的处理措施相结合的过程。评估必须始终贯彻在创面愈合的整个过程，并应根据动态评估的过程选择适宜的护理措施。

［1］Douglass J.Wound bed preparation：a systematic approach to chronic wounds［J］.Br J Community Nurs.2003，8（6）：S26－34.

［2］Falanga V.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds［J］.Wound Repair Regen，2008，5：347－352.

［3］梁伟中，赵作钧，陈燕，等.创面床准备理论在难治性创面换药中的应用［J］.中国医师进修杂志，2010，33（26）：42－43.

［4］李新强，朱家源，陈东，等.应用“创面床准备”方案局部处理糖尿病足溃疡的效果分析［J］.中国临床康复，2006，10（24）：48－51.

［5］梁伟中，赵作钧，吴军玲，等.创面床准备中使用重组人表皮生长因子后直接拉拢修复骶尾部Ⅲ度褥疮［J］.中华医学美学美容杂志，2010，16（5）：304－306.