经鼻内镜颅底病变切除术后缺血性并发症的观察及护理

孟蕾蕾

（首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉－颅底外科，北京100053）

内镜颅底外科是近20余年来逐渐发展起来的一门新兴交叉学科。目前，拓展的内镜经鼻入路涉及范围可从额窦到寰椎，从颅底中线到颈静脉孔。但随着内镜外科技术的拓展，使其微侵袭特性变得具有侵袭性，主要表现在对视神经、颈内动脉、下丘脑和脑干以及脑血管的侵袭［1］，不仅会出现出血性并发症，还会出现缺血性并发症，如未及时发现并给予妥当的处理会严重威胁患者生命。我科2007年2月～2011年9月经鼻内镜行颅底病变切除465例，术后出现缺血性并发症9例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组缺血性并发症患者9例。2例血管闭塞及脑梗塞患者均为巨大垂体腺瘤，CT示术区无明显出血征象，脑血管造影（DSA）：1例大脑前动脉（ACA）A1段不显影，另1例示右侧大脑中动脉（MCA）闭塞。1例鞍区霍奇金琳巴瘤患者，术后健侧眼视力急剧下降无光感、查眼底示缺血性病变。6例发生蛛网膜下腔出血。

1.2 手术方法 所有患者均经静脉复合麻醉，术中控制性降压。结合影像学检查选择肿瘤主要部位的一侧进入；根据肿瘤所累及的范围，开放筛窦、蝶窦及上颌窦等，显露肿瘤边界，确认安全手术范围，注意保护病变周围重要的结构及组织，分次完整切除肿瘤；对于术中硬脑膜破裂或受病变侵犯而切除者，取大腿肌肉和阔筋膜肌肉浆封闭硬脑膜缺损，外面用阔筋膜覆盖至正常硬脑膜处，或采用Dura－guard硬脑膜生物补片封闭硬脑膜缺损，周围用EC耳脑胶固定，然后用明胶海绵覆盖并用碘仿纱条填塞［2］。

2 护理

2.1 生命体征的观察 患者回病房后，向手术医师和麻醉师了解手术过程及术中情况，如术中出血量、止血情况、血压控制情况、鼻腔填塞情况、有无硬脑膜破损、是否有脑脊液漏等，有的放矢做好病情观察。如意识状态、瞳孔和肌力，1次/30min。特别注意患者是否按时清醒，麻醉延迟清醒的患者常提示有颅内合并症，如脑内血肿、急性脑梗塞等。本组2例出现血管闭塞的患者，均首先表现为麻醉清醒延迟和一侧肢体偏瘫，及时通知医生，迅速给予处理：ACA－A1段闭塞患者，经扩容、抗血管痉挛治疗，意识状态加重，肢体功能无恢复，CT示额叶大面积梗塞，脑水肿，行去骨瓣减压术，甘露醇脱水降颅压，患者神志逐渐恢复正常，24d出院，但遗留右侧肢体偏瘫。右MCA闭塞患者，给予扩容、控制性升高血压及抗血管痉挛、甘露醇脱水降颅压及营养神经治疗，意识逐渐恢复正常，左侧肢体肌力稍改善，7d后病情稳定，给予康复训练，3周后左上肢肌力恢复至Ⅱ级，下肢恢复至Ⅲ级，出院继续康复治疗。本组中1例鞍区霍奇金淋巴瘤的患者，肿瘤破坏视神经管骨质，术中切除肿瘤，暴露视神经，术后健侧眼视力急剧下降无光感，急抽取鼻腔填塞物，但视力无恢复，查眼底示缺血性改变，立即给予扩容、抗血管痉挛、营养神经、大剂量激素治疗，72h恢复光感，2周视力恢复至术前。

2.2 观察病人有无头痛、恶心、呕吐及颈项强直症状，并注意头痛的性质及程度 本组6例蛛网膜下腔出血（SAH）患者术后均表现为剧烈的头痛，颈抵抗（＋），与经鼻内镜手术后因鼻腔填塞所致头痛，在性质与程度上都有所不同，SAH所致血管痉挛（CVS）引起的头痛比较剧烈，常为锐痛，一般止痛药无效，需给予扩张血管，应用抗血管痉挛药物。本组6例病人术后体温37.8～38.2℃，腰穿脑脊液（CSF）为血性，首次腰穿初压均在200mmH2O以上，2例初压冒管，蛋白质及细胞总数高、糖及氯化物低，CSF培养阴性，结合术中情况，考虑为SAH。给予20%的甘露醇脱水及激素治疗，并给予低分子右旋糖苷扩容，稀释血液，微量泵持续泵入钙离子拮抗剂尼莫同，5～7ml/h开始泵入，根据患者情况逐步减至2～3ml/h，微泵停止后改为尼莫同口服10mg 3次/d，每日腰穿放液至脑脊液清亮，甘露醇逐步减量。本组6例患者经及时有效的处理，均未发生延迟性神经功能障碍，16～21d康复出院。

2.3 做好扩容补液和血压管理，观察治疗效果 术后保持正常血压及脑灌注压，血压不低于10.0/7.0kPa。血管痉挛要求应用血液稀释扩容和高血压疗法以改善脑灌注，而脑水肿的治疗要求提高血渗透压，限制体入量。经颅多普勒超声（TCD）对鉴别脑血管痉挛和脑水肿颅内压增高有重要价值，分清血管痉挛和脑水肿的并存或因果关系，兼顾脑血管痉挛和脑水肿治疗，随时调整治疗的侧重点，是成功治疗颅内肿瘤术后血管痉挛的关键所在［3］。本组6例患者，根据术中情况结合腰穿脑脊液情况可明确为SAH，遵守SAH治疗原则，效果明显，故未行TCD检查和疗效监测。血管痉挛症状无特异性，因此在用药过程中，护士要注意观察临床症状是否减轻及有无新发神经功能缺失症状，如偏瘫、失语、意识状态等，倾听患者主诉，并做好用药护理，加强巡视，防止药物外渗。

3 讨论

颅底肿瘤特别是比较大的肿瘤往往包绕某些供血动脉、引流静脉，可能出现误伤供血动脉或引流静脉，最终导致脑缺血的发生［4］；鞍区的肿瘤距离颈内动脉及其大的分支较近，手术操作可引起该区的血管痉挛，致术后视交叉缺血或术中直接损伤视交叉而引起视力视野障碍［5］；靠近颅底大血管的肿瘤，手术时间相对较长，术中出血多，难免牵拉骚扰颅底动脉，术后易发生CVS［6］。做好颅底外科患者护理，需要应用多学科护理知识，严密观察病情，及早发现各种并发症，特别是严重并发症，以保证手术效果，促进患者康复。

［1］张秋航.内镜技术在颅底外科领域的拓展［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2010，15（9）：385－400.

［2］孔锋，张秋航，严波.内镜经鼻前颅底肿瘤的外科治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（10）：443－445.

［3］丁育基，华杨，段安安，等.颅内肿瘤切除术后脑血管痉挛的监测研究［J］.中华外科杂志，1997，35（9）：522－526.

［4］张文凯，刘恩重.颅底肿瘤切除术后神经缺血综合征［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（2）：189－190.

［5］刘海生，吴耀晨，尹卫，等.经蝶窦鞍内手术严重和罕见并发症分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（2）：124－126.

［6］董志强，潘亚文.颅底肿瘤术后的迟发性脑血管痉挛［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2008，35（1）：35－38.