小儿脊髓栓系综合征根治术的护理配合

陈育慧 高虹 陈云超 张晖 温秀芬 骆如香 韦敏玲 欧春红 苏庆娇

（广西医科大学第一附属医院手术室，广西 南宁 530021）

脊髓栓系综合征（Tethered cord syndrome TCS）是婴幼儿发育时脊髓圆椎在椎管内上升过程中受膨出的脊膜、增粗变短的终丝、纤维粘连等牵拉，受椎管内脂肪瘤、皮样囊肿等压迫所导致的圆锥缺血缺氧而出现大小便失禁、足畸形、双下肢感觉运动功能障碍等一系列神经功能障碍和畸形的一组征侯群。TCS发病率较高，但由于被认识较晚，病人分散到神经外科、泌尿外科、小儿外科及骨科，极易漏诊和误诊。手术是治疗TCS唯一有效的方法，TCS一旦确诊，不论是否有明确的症状，均应早期手术。2008～2010年我院收治此类患儿51例，经显微外科手术松解脊髓圆椎，终丝离断术后效果良好。现将手术配合与体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组51例，其中男29例，女22例，年龄1d～8岁。患儿均经病史、体征、B超、X线、CT、MRI检查确诊。17例患儿临床上仅表现腰骶部隆起或色素沉着、毛发增生及皮肤窦道，合并脊膜膨出20例，大小便功能障碍9例，双下肢功能障碍及马蹄足5例。单纯脊髓圆椎低位，终丝增粗与骶尾部粘连者27例，脊髓终丝增粗变短合并骶尾部脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤及骶尾部先天性隐性脊柱裂和硬脊膜膨出等24例。

1.2 手术方法 患儿均采用气管内插管静脉复合麻醉，术前留置导尿管，体位取俯卧位，头部略低。取骶部纵切口或横梭行切口，切除皮下脂肪瘤，剥离脊膜囊，切除囊劲部残存的椎板，必要时可切除囊颈上下正常的椎板，扩大开放椎管，于解剖正常处打开硬膜，在显微镜下向囊颈部逐渐分离松解粘连的神经，有脂肪瘤的采用蚕蚀样小块去除脂肪组织。于硬膜最低处或硬膜外切断终丝，使脊髓能够上升1～2cm，连续缝合硬膜，松解两侧腰背筋膜修补缺损。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估 术前1天进行访视，全面了解患儿的全身及相关情况。评估患儿二便情况，有无便秘、失禁、滴尿、尿失禁及尿潴留，并注意有无双下肢感觉和运动功能障碍及畸形。评估患儿骶尾部有无皮肤破溃感染。评估患儿上肢静脉情况。

2.1.2 心理护理 根据患儿的年龄及不同的心理反应做好心理安慰。对年龄稍大的患儿可直接与之进行有效沟通，根据其心理特点给予心理诱导，以取得患儿的信任与合作。由于患儿家长心理压力较大，术前访视给予心理支持，讲明可能的治疗效果，讲解手术方法和意义，使家属对疾病及治疗效果有所认识，以取得理解和配合。帮助患儿家属了解麻醉、手术的有关问题，并介绍手术室的环境和设备，介绍手术医师和麻醉医师的医术和成功病例，增强其信任感。缩短手术婴幼儿与母亲分离时间，是小儿外科手术心理保护的原则，因此，术日应先让家长陪伴患儿到手术室门口，护士接患儿并协助麻醉医师在手术室口给患儿先进行基础麻醉，待其熟睡后再接入手术间[1]。

2.2 手术配合

2.2.1 手术器械的准备 除常规器械外，需准备骨科器械、神经钩、显微剥离子、显微剪、自动撑开器、显微外科器械、额头放大镜、棉片、骨腊、体位架、高频电刀、双极电凝等。

2.2.2 巡回护士配合 （1）保持相对高的室内温度，适宜使用保温设施，患儿进手术室前应把房间温度调控在26～28℃ 使用保暖毯保温，输入的液体经加温后输入，以保证患儿正常的核心体温值；（2）术前充分估计患儿术中失血、体液丧失量，采用静脉留置针建立静脉通道，根据患儿年龄、手术部位、体位要求及血管情况，选择不同型号的留置针及穿刺部位，尽量避免下肢静脉穿刺，以免影响术中医生操作；（3）协助麻醉师进行经口插管全麻后留置尿管，准确记录尿量、出血量，供麻醉医生补液时参考；（4）体位摆俯卧位，使患儿腹部悬空，以利呼吸。用两个舒适的长圆海绵垫或棉垫放置患儿身体两侧，用海绵垫或棉垫放置患儿耻骨联合下，使骶尾部抬高，头部略低，用一马蹄型软垫放置于患儿头部，将患儿头偏向一侧，注意避免压到眼部，保持气道通畅，保持体位舒适并避免压疮的发生；（5）由于手术切口靠近会阴部，皮肤容易受到粪便污染，在手术医生消毒以前，巡回护士用海绵刷沾皮肤消毒液刷洗骶尾部皮肤，用干净毛巾将消毒液擦干净；（6）协助手术医生消毒骶尾部、双下肢皮肤后铺双层无菌单于臀下，无菌单包裹双下肢，绷带固定，便于术中变换体位，减少污染；（7）根据患儿体重选择合适的负极板，调节电刀功率大小，避免灼伤患儿；（8）密切观察病情，不得擅自离开手术间，对病情及术中可能发生的情况做到心中有数，协助麻醉师观察患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度、肤色、尿量及失血量情况，按病情需要调节输液速度。一旦发生意外，立即配合医生抢救，及时治疗。

2.2.3 器械护士配合 （1）熟悉手术步骤及医生的特殊要求，提前洗手并将各种器械按使用顺序排放在器械台上，以便迅速传递、缩短手术时间，显微器械应轻拿轻放；（2）手术过程，采用棘突上直切口切开皮肤，备头皮夹、双极电凝止血。备骨膜剥离器沿棘突和椎板剥开两侧椎旁肌，备自动撑开器显露棘突和椎板的缺损处。备咬骨钳，将脊柱裂病变区及上下1～2椎板切除，同时切除病变区的异常软骨和增生骨质。移入显微镜，用剥离子及显微剪刀分离造成椎管狭窄和脊髓受压的所有病理性组织，如增厚的黄韧带、瘢痕纤维带等，硬脊膜囊充分游离至正常脊髓，可见脑脊液波动良好，彻底解除脊髓受压与粘连。继续在显微镜下用显微剥离子、显微剪刀分离，切断牵引脊髓圆椎的终丝，备显微剥离子、神经钩在脊髓圆椎两侧探查腰骶神经，如存在粘连，应游离和松解。如需切开硬脊膜囊，在显微镜下备剥离子探查脊髓与马尾神经，备显微剪将粘连与瘢痕锐性分离。用双极电凝彻底止血，电凝数为10次左右，根据情况备用止血纱布及明胶海绵止血。如果探查发现椎管内硬脊膜下存在上皮样囊肿或畸胎瘤，备棉片保护肿瘤四周，小圆针0号线牵引肿瘤囊壁。切开肿瘤后，备刮勺将囊内容物彻底刮除，在显微镜下尽可能将肿瘤包膜完全切除，松解脊髓，有脂肪瘤者松解要适度[2]。术后清点纱布、棉片、器械、缝针，彻底止血，用强生6／0单乔严密缝合硬脊膜防止发生脑脊液漏。皮内缝合，以免拆线给患儿带来痛苦。

3 体会

3.1 监测患儿核心体温，给予体温保护 因为小儿的体温中枢发育不全，有效调节和保持恒温能力差，而且手术期麻醉药物干扰体温调节系统，故在围术期婴幼儿低温发生率很高，对患儿生理功能和手术后康复影响很大[3]。因此，围手术期护理中应全程给予体温护理，提高相对高的室温，使用水循环变温毯，输入的液体、血液经加温后再给予输入，术中持续监测患儿体温变化。

3.2 正确摆放体位，有效预防压疮 正确安置手术体位，俯卧位的摆放以患儿的胸腹部悬空、不受压迫为原则。预防安置不当所致的循环并发症。同时要防止头颈前屈过度而致上呼吸道梗阻及导管折曲。在切开硬膜时应将手术床向头侧倾斜30°，以免术中流失大量脑脊液。患儿皮肤娇嫩，摆放体位时注意患儿身体每个受力点的情况，避免发生压疮。

3.3 精密手术器械的保护 精密器械轻拿轻放，器械使用后立即收回，以免掉落。手术结束后，所有精密器械必须用软刷轻柔、彻底地清洗。普通器械与精密器械分开清洗，锐利精细器械与其它精密器械分开清洗以保护利刃部分。消毒时将精密器械存放在浅平的器械盘内，器械与器械之间有弹性海绵隔开。精密器械包外注明“贵重仪器请勿重压”字样。

3.4 手术中对生命体征等各项指标的密切观察，及时发现，准确处理术中出现的各种情况。

[1]郭方香，任石玄，吴淑华.小儿麻术前及术中护理[J].现代医药卫生，2006，22（24）：3814-3815.

[2]刘福云，杨险峰，徐尚恩，等.新生儿脊髓栓系与脊髓栓系综合征[J].中华神经外科杂志，2004，20（3）：254-257.

[3]陈云超，温秀芬，张晖，等.围手术期不同体温对婴幼儿患者康复的影响[J].护士进修杂志，2009，24（15）：1408-1410.