肾病综合征患者并发卡氏肺孢子菌肺炎1例的护理

2012-04-08吴美凤

护理与康复 2012年11期

吴美凤，曾妃

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）又称间质性浆细胞肺炎，是由卡氏肺孢子菌感染引起的肺部非化脓性间质性炎症，为一种呼吸系统严重的机会感染性疾病，易被漏诊、漏治，病死率高［1，2］。主要发生于免疫功能低下的人群，特别是外周血CD4＋细胞＜200／μL的患者，是艾滋病（AIDS）患者最常见的机会性感染之一［3］。随着糖皮质激素的广泛应用、肿瘤放化疗以及各种器官移植的开展，非AIDS免疫抑制患者PCP的发生率明显升高［4］。2011年8月，本院中心监护室收治1例肾病综合征使用糖皮质激素并发卡氏肺孢子菌肺炎的患者，经治疗病情好转后转科，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，男，55岁，农民。因胸闷气急2个月、加重4d，于2011年8月14日入院。患者入院前3月在当地医院诊断为肾病综合征、局灶性节段硬化性肾小球肾炎，一直服用激素，未治愈；入院前2月无明显诱因下出现胸闷气急，活动后加重，无咳嗽咳痰，当地医院诊断为间质性肺炎，予甲泼尼松针、头孢哌酮／舒巴坦钠针、氟康唑针等治疗，未见好转，并渐恶化，急诊转入本院治疗。患者既往有高血压病史，一直口服抗高血压药。入科检查：体温37.4℃，脉搏83次／min，血压91／48mmHg，意识清楚，气管插管机械通气（在本院急诊室），呼吸费力，30～36次／min，纯氧吸入下脉搏氧饱和度（SpO2）＜90%，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢水肿。辅助检查：胸部X片显示两肺渗出性改变，胸腔积液，心影增大。入院诊断：间质性肺炎，急性呼吸衰竭；局灶性节段硬化性肾小球肾炎，肾病综合征；高血压病（入院血压低可能是因为存在感染性休克与气管插管时使用镇静剂）。入院第5天予纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗治疗，灌洗液培养卡氏肺孢子菌阳性，确诊为卡氏肺孢子菌肺炎，予复方磺胺甲恶唑片2片（每片含磺胺甲恶唑400mg、甲氧苄啶80mg）鼻饲q 8h联合卡泊芬净针（首日70mg、以后50mg静脉滴注，1次／d）、头孢哌酮／舒巴坦钠针抗感染，继续糖皮质激素（甲泼尼松针）治疗，并予扩张支气管、祛痰、营养支持等对症支持治疗。治疗4d，患者病情渐趋平稳，氧合情况改善明显，给予拔除气管插管，改为间歇无创通气序贯治疗6d，病情继续好转，转肾内科治疗。

2 护理

2.1 气道管理 PCP主要特点是肺泡上皮产生炎症，肺泡水肿，使换气功能受阻，进行性呼吸困难和低氧血症是PCP的主要临床表现。因此，加强气道湿化，按医嘱给予等渗盐水湿化，呼吸机湿化罐温度设定在35℃，要求达到痰液稀薄、能顺利吸引出或咳出、气管内无痰栓的效果，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道通畅，患者安静，无烦躁、刺激性咳嗽等不适［5］；严密观察并记录患者的心率、血压、呼吸、SO2等变化，根据医嘱及时送检动脉血气分析，注意氧分压变化，及时调整呼吸机参数；每隔2h翻身、扣背1次；评估患者双肺呼吸音，听诊发现患者肺部痰鸣音明显，且剧烈咳嗽，出现气道高压，及时给予吸痰，为防止低氧血症的发生，吸痰前后给予100%氧气吸入3min，在吸痰过程严密观察患者呼吸、SpO2，SpO2＜90%时，立即停止吸痰，纯氧吸入片刻再进行吸痰。本病例因肺泡水肿、肺部弥散功能障碍、氧合情况较差，常规气管内吸痰不能清除气管深部痰液，为此实施多次纤维支气管镜下吸痰治疗，每次吸痰时间15～20min。

2.2 纤维支气管镜肺泡灌洗护理入院时患者病原学诊断不明，且气道分泌物多，主管医生予纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。肺泡灌洗治疗时灌洗液不宜过多，每隔2～3min注入液体20～30ml，每次尽可能吸尽灌洗液，边吸边鼓励患者咳嗽，通过震动促进深部分泌物排出；灌洗液温度适宜，一般在37℃左右，避免温差引起患者频繁咳嗽，影响操作；操作时负压不宜过大，否则易造成支气管黏膜损伤或管腔闭塞；灌洗时密切观察患者的呼吸、脉搏、血压、SpO2、口唇紫绀等情况，发现异常及时处理，操作时应给患者高浓度氧气吸入；灌洗液立即送往实验室，行细菌培养、肺孢子菌检测；灌洗结束后给予患者平卧或者患侧卧位，一般需禁食、禁水2h，注意痰液及咳出物的性状及有无胸闷、气促等不适，如有异常及时报告医生。根据患者情况确定灌洗次数。本病例共灌洗3次，在行灌洗操作时，因患者频繁咳嗽、躁动，予力月西针5mg静脉注射，并予呼吸机纯氧吸入，未出现明显的SpO2下降情况，顺利完成灌洗。

2.3 用药护理复方磺胺甲恶唑片是治疗PCP的首选药物，通过干扰卡氏肺孢子菌叶酸代谢起杀灭作用，但口服此药时可出现不良反应如血尿、尿痛、尿闭、皮疹、药物热等，因此，用药过程注意观察，出现异常情况立即报告医生，调整治疗方案。卡泊芬净是一种针对卡氏肺孢子菌的新型抗真菌药，用药时注意现用现配，严格单独输注，以保证药效，用药过程中按照医嘱控制输液速度，及时观察药物的疗效及不良反应（最常见的不良反应为发热、恶心、呕吐、转氨酶升高及组胺样反应）的发生。本病例未出现药物不良反应。

2.4 保护性隔离患者长期服用激素，抵抗力低下，极易感染，因此，对PCP患者要进行保护性隔离［6］。本科室将患者安置于单间病房隔离，此单间设有10万级层流系统对空气进行交换，地面及病室物品用1000mg／L的含氯消毒剂擦拭，2次／d，所有物品均做到专人专用，医护人员严格执行手卫生及无菌操作，避免医院感染的发生。

2.5 口腔护理本病例长时间经口气管插管，口腔黏膜出现破损、出血现象。责任护士每班评估口腔黏膜情况，气管插管期间用等渗盐水行口腔冲洗治疗4次／d，出血处有污染时随时清洁冲洗，口腔黏膜出血用凝胶海绵止血，拔除气管插管以后口腔护理3～4次／d，未出现真菌感染。

2.6 心理护理 PCP患者病情进展快，特别是重度呼吸困难患者伴有濒死感，易出现焦虑和恐惧，而焦虑和恐惧又是加重呼吸困难的因素之一［7］。本病例在清醒时存在进行性呼吸困难，并气管插管机械通气，住在ICU无家属陪伴，对治疗失去信心，因此，对患者进行针对性心理疏导，消除患者的不良心理状态，做每项操作前都和患者充分沟通，取得患者的认可和配合。