手术安全核查制度的实施体会

周群玉，张敏丽

（恩泽医疗集团台州市中心医院，浙江台州 318000）

手术是一种创伤性治疗，手术过程的每个环节都可能存在安全隐患。为规范医疗机构手术安全核查工作，卫生部要求各医院认真执行《手术安全核查制度》。自2010年4月以来，本院手术室严格执行手术安全核查制度，取得明显成效，现将实施体会报告如下。

1 方 法

1.1 成立管理小组 成立患者安全目标管理小组，由分管院长负总责，明确手术科室、麻醉科和手术室的负责人是本科室执行手术安全核查制度与持续改进管理工作的第一责任人，负责科内人员的培训，督促手术安全核查制度的落实，并针对出现的问题进行持续质量改进。

1.2 组织工作人员学习 组织全院手术科室医护人员学习手术安全核查制度及手术安全核查表的使用方法，使医护人员充分认识三方核查的重要性，明确手术安全核查的内容，对实施手术安全核查充分理解并自觉执行。将手术安全核查制度、核查工作流程挂在院内网上，供医护人员查阅。手术科室公共场所有供医护人员学习的书面图示、影视宣教资料。

1.3 完善手术安全核查流程 第一步麻醉实施前，手术医生主查；第二步手术前，麻醉医生主查；第三步患者离开手术室前，巡回护士主查。三方核查患者姓名、住院号、手术名称、手术部位等内容，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。

1.4 规范手术安全核查表的使用 制作手术安全核查表样张，张贴在手术室白板上便于参照，要求手术团队成员相互提醒和相互配合，真正做到三方核查。手术安全检查内容除患者姓名、手术名称、手术部位外，还包括手术风险、手术部位清洁度、麻醉分级、手术持续时间、切口愈合等。手术风险评估和手术部位清洁度由手术医生评估；麻醉分级和手术类别由麻醉师评估；手术持续时间由手术室护士评估；切口愈合情况由主管医师评估。

1.5 建立手术安全核查督查机制 恩泽医疗集团设分管安全目标组组长和成员，不定期对医院的手术安全核查制度及标准落实情况进行检查；管理小组指定医务处设立专职监管人员，动态检查手术安全核查执行情况，其结果与本人绩效考核挂钩；手术相关科室推选该项目负责人1名，抽查制度落实情况并记录；将手术安全核查表纳入病案质量管理，质改科定期抽查归档病案，发现缺核查表或核查表填写有缺陷立即通知当事人，并扣病案质量分，每月在院区月运营会上分析病案质量，并与季度质量考核挂钩。

2 效 果

2010年4月至2011年6月共手术12 167例，未发生手术患者、手术部位及术式的错误。2011年4月至5月，手术室与医务处跟踪调查300例手术安全核查制度执行情况，结果麻醉开始前执行核查率为88%，手术开始前为75%，手术结束后为63%。检查2011年6月的手术安全核查表100张，记录完整91份，合格率达91%。

3 体 会

3.1 强化学习是手术安全的基础 手术核查是一项多部门合作的工作，涉及外科医生、麻醉医生、手术室护士和病房护士等［1］。通过学习，医护人员的手术安全核查意识明显增强，同时明确了风险防范全过程控制，使全员参与理念逐步形成。三方共同核查的实施，使核对更加有效和准确，避免错误的发生，确保手术顺利、安全进行。

3.2 加强领导是手术安全的关键 任何制度的推广，领导力是成功的关键。医院下发“关于做好患者安全-手术安全核查工作的通知”，明确规定手术医生未到达手术间，不实施麻醉；医务处定期对手术核查督导情况公示，对表现突出的科室进行奖励，对未按规范执行的个人与绩效挂钩，并针对现存的问题进行持续质量改进。持续而强有力的领导力改变了医护人员的行为，最终形成手术科室的安全文化。

3.3 完善制度是手术安全的保证 安全核查措施落实到细节，并在工作中不断积累经验，是最直接、最有效的方法［2］。依据卫生部要求，结合本院实际情况，修订手术安全核查制度，完善手术安全核查流程，明确各类人员的职责，完善的手术安全核查系统，能保证安全制度的执行和安全措施的落实，从而减少质量缺陷，有效避免由个人原因导致的系统错误，从环节上控制或消灭不安全因素，预防医疗纠纷和事故的发生，保证患者安全［3］。手术安全核查表是确保手术安全的有效工具，能够有效降低手术风险，保证手术安全［4］。落实手术安全核查制度后，麻醉开始前、手术开始前、手术结束后核查执行率有较大幅度上升。

3.4 团队合作是手术安全的保障 术前团队人员对手术的风险预警内容充分交流和沟通，使每个人都能全面掌握患者的特殊情况，以便提前采取防范措施，对手术的顺利实施起到积极的保障作用。通过手术医生、麻醉医生、护士共同查对，不仅增加三方的信息交流，也能提高医疗的安全性和可靠性，预防手术差错的发生，有效提高患者对医护人员的信任感及满意度［5］，而且三方合作进行核查，促进了医院安全文化的形成。

［1］陈肖敏，周敏燕，童彬.多部门合作的手术核对制度在我院的实施［J］.中华护理杂志，2008，43（4）：337-338.

［2］赵书云，杨圣俊，李玉琢，等.手术安全核查制度的实施和效果［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：265-266.

［3］Edna Z，Yossi N.围手术期病人的安全：正确的病人、正确的手术、正确的部位—一项多因素、跨部门的干预性研究［J］.麻醉与镇痛（中文版），2008，（4）：1-5.

［4］孙宝全，安爱红，严庆贤.手术安全核对与手术风险评估的临床应用［J］.中国医院管理，2010，30（3）：28-29.

［5］吴国英.手术安全核查表的设计和应用体会［J］.护理与康复，2010，9（5）：445-446.