亚低温治疗对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血小板活化物CD62P、PAC－1水平的影响分析

周 挺 许国根 王 弋

近年来国内外对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发病机制的研究取得了很大的进步，有研究表明ARDS的实质是全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)在肺部的表现［1］。然而目前临床上针对参与SIRS的炎症因子和炎症介质的治疗均宣告失败，新的治疗手段正在探索中，其中亚低温的研究已经取得了一定的成果，显示了可喜的前景［2］。本研究是对笔者医院近两年急诊监护室收治的ARDS患者进行亚低温治疗后血小板活化物水平进行监测和评价，并初步探讨亚低温治疗对改善ARDS患者的预后的积极意义，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:本组46例均为笔者医院于2009年1月～2011年1月收住的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，其中男性26例，女性20例，年龄25～76岁。所有患者均符合以下入选标准:①所有患者均在明确诊断ARDS后6h内送入笔者医院急诊监护室治疗;②均符合ARDS诊断标准:急性起病;氧合指数≤200mmHg;正位胸片可见双侧肺浸润;肺动脉楔压≤18mmHg或无左房高压的临床迹象［3］;③收住急诊监护室时患者尚未出现弥散性血管内凝血和肺外重要器官(心、脑、肝、肾)的功能障碍。随机将上述患者分为两组，其中亚低温治疗组23例，常温对照组23例。

2.方法:(1)治疗方法:两组患者均采取的常规治疗方案如下:①积极治疗原发疾病，包括必要的外科手术干预;②根据每个患者的个体差异，制定了适合患者的肺保护性通气策略，对患者进行人工机械通气治疗;③合理控制液体量和合理使用利尿剂，保持PAWP在8～12mmHg左右;④积极使用合适的抗生素控制感染环节，防止脓血症的发生;⑤合理的营养代谢支持治疗。亚低温组在此基础上行亚低温治疗，具体方法为人工冬眠法和冰毯治疗相结合，将直肠温度控制在33～34℃，持续治疗5天开始缓慢复温。(2)标本采集:两组患者均在收住ICU第3～5天，每日在外周静脉采集血液标本，采取柠檬酸钠抗凝全血标本，通过流式细胞仪测定血小板活化物CD62P(P－选择素)、PAC－1(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)表达水平。(3)预后评定:两组患者均于收住ICU第7天时，对全身重要脏器功能进行评定，采用的评定标准为修正的Fry－MODS诊断标准，计算并记录两组患者的MODS发生率［4］。

结果

亚低温组和对照组患者的血小板活化物表达水平、MODS发生率比较见表1和表2。

表1 亚低温组和对照组患者CD62P、PAC－1表达水平的比较(±s，%)

表1 亚低温组和对照组患者CD62P、PAC－1表达水平的比较(±s，%)

CD62P PAC－1亚低温组组别7.67±1.64 2.34±1.05对照组 15.76±2.33 7.17±1.88 t 13.62 10.76 P ＜0.01 ＜0.01

表2 亚低温组和对照组患者MODS发生率的比较

讨论

CD62P(P－选择素)和PAC－1(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)目前是临床上常用的血小板活化指标。P－选择素是一种细胞黏附分子，表达于巨核细胞、活化血小板和活化的内皮细胞，参与活化血小板与吞噬细胞黏附，并参与吞噬细胞与炎症刺激的血管内皮细胞黏附。近来研究表明，循环中可溶性P－选择素主要来源于血管内皮细胞和血小板，在正常情况下为低水平表达或不表达，受到炎症、损伤等刺激后表达显著增加，在炎症细胞的趋集和血栓的形成过程中起到重要的介导作用［5］。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa随机分布于血小板膜表面，是血小板上含量较多的膜糖蛋白，是纤维蛋白原的受体，在炎症、损伤等刺激下，其表达水平显著增加，促进血小板的聚集。

ARDS患者最明显的临床特征是顽固性低氧血症，导致了全身组织细胞处于缺氧状态，首当其冲的就是全身血管的内皮细胞，再加上肺部的炎症反应导致细胞因子大量释放，通过“扳机样”作用触发全身炎症介质的的瀑布级联反应。最终的结果是在大量的氧自由基、细胞因子(主要是TNF－α和IL－1β)的介导下，一方面以P－选择素为代表的细胞黏附分子大量表达，将活化的中性粒细胞黏附在血管内皮表面，释放氧自由基、蛋白溶解酶、花生四烯酸代谢产物，加重对全身血管内皮细胞和组织细胞的损伤;另一方面通过炎症介质促进了血小板活化物CD62P和PAC－1的表达，加速了血小板的聚集和血栓形成，导致血管内大量微栓子的形成，最终发展为弥散性血管内凝血(DIC)［6］。上述病理生理过程就是导致最终发生MODS的原因，其中CD62P和PAC－1起到了非常关键的作用。Sakamaki等［7］的研究也证实，CD62P和PAC－1的表达水平可以反映ARDS的严重程度，并对其预后评估有重要参考价值。因此，寻找到一种可使CD62P和PAC－1的表达水平下降的治疗方法就可以使 ARDS患者尽可能不发展为MODS而改善预后。

目前亚低温治疗在脑保护方面已经进行了广泛而深入的研究，并取得了一致的肯定。近年来，它的肺保护作用已经受到部分学者的重视。从本项研究结果表明，对于ARDS患者进行早期的亚低温治疗，能够有效的降低CD62P和PAC－1的表达水平，从而降低MODS的发生率。经过分析，考虑亚低温治疗有以下几种机制对肺及肺外脏器起到保护作用:①亚低温能阻断细胞因子瀑布效应;②亚低温可抑制黏附分子功能及其在中性粒细胞和内皮细胞上的表达，从而减少中性粒细胞的浸润;③亚低温能降低毛细血管通透性;④亚低温可特异性抑制细胞凋亡;⑤亚低温可直接抑制血小板活化，减少循环内微血栓的形成;⑥亚低温可改善氧供需平衡，减少氧债积累;⑦亚低温治疗实施的冬眠疗法，有效减少了人机对抗，减少了镇静剂和肌松剂的用量，减少了呼吸机治疗相关并发症。上述保护机制国外已开展了多项研究，并已经取得了一定的成果［8～10］。

从本项研究结果还可以看到，虽然亚低温治疗能非常显著的降低CD62P和PAC－1的表达水平，但患者的MODS发生率下降的却不如血小板活化物下降得那么显著，这说明尚有其他因素影响者ARDS患者病情的发展。这些因素有:①原发疾病的严重程度和是否得到有效的治疗;②合并感染病原体的毒力和耐药性;③患者各脏器功能的储备和营养状况等。因此，在ARDS的治疗过程中，我们可以使用亚低温治疗作为治疗计划的一部分，但更要强调综合治疗和综合管理的重要性。

1 Matthay MA，Zimmerman GA，Esmon C，et al.Future research direction in acute lung injury:summary of a National Heart，Lung，and Blood InstituteWorking roup［J］.Am JRespir Crit Care Med，2003，167(7):1027－1035

2 Lim CM，Kim EK，Koh Y，et al.Hypothermia inhibits cytokine release of alveolarmacrophage and activation of nuclear factorκB in endotoxemic lung［J］.Intensive Care Med，2004，30(8):1638－1644

3 Bernard GR，Artigas A，Bringham KL，et al.The American－European Consensus Conference on ARDS:efinitions，mechanisms，relevant outcomes and clincal trial coordinations［J］.Am JRespir Crit Care Med，1994，149:818－824

4 王超，苏强，张淑文.多器官功能障碍综合征诊断标准的多中心临床研究［J］.中华外科杂志，2009，47(1):40－43

5 Russwurm S，Viker SJ，Meier Hellmann A，etal.Plateletand leukocyte activation correlate with the severity of septic organ dysfunction［J］.shock，2002，17(4):263－268

6 Michael T，Ganter，Jérémie R，etal.Interleukin－1βcauses acute lung injury viaαvβ5 andαvβ6 integrin－dependentmechanisms［J］.Circulation Research，2008，102(7):804－812

7 Sakamaki F，Ishizaka A，Handa M，et al.Soluble form of P－selectin plasma is elevated in score lung injury［J］.Am J Crit Care Med，1995，151:1821－1826

8 Lim CM，Kim MS，Ahn JJ，et al.Hypothermia protects against endotoxin－induced acute lung injury in rats［J］.Intensive Care Med，2003，29(3):453－459

9 Westmann S，Vollmar B，Thorlacius H，et al.Surface cooling inhibits tumor necrosis factor－α－induced microvascular perfusion failure，leukocyte adhesion，and apoptosis in the striated muscle［J］.Surgery，1999，126(5):881－889

10 Kira S，Daa T，Kashima K，et al.Mild hypothermia reduces expression of intercellular adhesion molecule－1(ICAM－1)and the accumulation of neutrophils after acid－induced lung injury in the rat［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(3):351－359