豫北地区食管癌根治术后复发转移临床相关因素分析

郭晓鹤 朱艳丽 韩 宇

食管癌是河南最具特征的重大疾病之一，豫北地区是河南省食管癌高发地区之一，具有显著的河南省地域性高发和家族性积聚的特征，河南省114个县市中，3个县市食管癌发病率超过100/10万(发病率＞50/10万即为高发)。食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，男性多于女性，以40岁以上者居多，居恶性肿瘤发病率和死因的第4位。占所有恶性肿瘤的2%。手术是治疗食管癌的主要方法，食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤，纵隔、腹腔及颈部淋巴结转移机会大，即使常规病理检查诊断为PN0的患者，经免疫组化及分子生物学方法进一步检查，亦有约40%的患者发现有淋巴结微转移存在［1］。术后患者复发转移是患者死亡的主要原因，本研究分析60例食管癌根治术后复发转移者的危险因素及不同治疗措施对食管癌术后复发情况的影响，寻找与食管癌复发转移关系密切的临床病理因素。

对象与方法

1.一般资料:搜集笔者医院2008年1月～2010年12月间60例食管癌根治术后复发转移患者纳入本研究，其中男性34例，女性26例，中位年龄53岁(32～79岁)，肿瘤直径＜3cm 19例，3～5cm 23例，＞5cm 18例;全部患者均行食管胃镜病理学检查证实为食管癌，术前均行上消化道造影和胸部CT检查未发现远处淋巴结或脏器转移，术后复发的诊断主要依据患者的病史、体格检查、影像学检查、病理学检查。

2.随访及方法:以查阅住院病历资料和电话的方式随访，随访时间3～70个月，平均随访30个月，随访率96%。随访期间患者定期行体格检查，X线胸片、腹部超声、血清肿瘤标志物检查，必要时行CT及内镜检查，术后2年内每1～3个月随访1次，术后2～5年每3～6个月随访1次，手术5年后半年随访1次。

3.统计学方法:使用SPSS 17.0统计软件包分析处理数据，将各临床病理因素按分组资料的kaplan－meier法计算各组复发转移发生率，logrank法进行显著性检验，COX模型进行多变量分析。

结果

1.复发类型和时间:纵隔内复发 13例(21.7%)，淋巴道转移22例(36.7%)，血道转移为25例(41.6%)。平均复发时间为食管癌根治术后18.9个月。术后1、2、3、5年累积复发转移率分别为56.4%、83.3%、89.7%、96.4%。

2.单因素分析结果:患者性别、年龄、肿瘤部位与术后复发转移无关(P值分别为0.825，0.546，0.437，0.379，0.125)，肿瘤大小、内镜分型、分化程度、病理分型、TNM分期、术后放疗或静脉化疗与术后复发转移显著相关(P值分别为0.002，0.015，0.000，0.000，0.000，0.025)，见表1。

表1 各项观察指标与食管癌患者术后复发转移关系的单因素分析结果［n(%)］

3.多因素分析结果:肿瘤大小、淋巴结转移、TNM分期是影响食管癌根治术后复发转移的独立因素(P值分别为0.015，0.000，0.003，表2)。

讨论

表2 食管癌根治术后复发转移的多因素分析结果

4.复发转移时间分析:2年内复发转移病例占复发转移总数的84.1%，2年内复发率呈上升趋势。多因素分析显示，肿瘤大小、分化程度、淋巴结转移和TNM分期是早期复发转移的主要影响因素(P值分别为0.035，0.002，0.000，0.046，表3)。

表3 食管癌根治术后2年内复发转移的多因素COX模型分析结果

目前我国食管癌患者的治疗多首选手术切除肿瘤，尽管对食管癌行根治术后疗效显著，但仍有半数以上的患者在食管癌根治术后发生转移并最终导致死亡［2］。人群普查研究发现，早期食管癌患者术后5年生存率可高达90%以上，而中、晚期患者5年生存率仅10%左右。所以早期诊断是降低食管癌病死率的关键因素。由于早期食管癌患者无明显特异的症状，故临床上所诊断出的食管癌患者中，80%左右均为中、晚期。术后复发，绝大多数在2年内发生［3］。

食管癌根治术后多发生局部复发或区域淋巴结转移，复发率可高达40%～60%，是影响食管癌患者远期生存的主要因素将食管癌切除术后复发分为:胸内、胸外复发(包括转移)和吻合口复发3种形式［4，5］。本研究拟在前期研究的基础上对60例食管癌术后患者的复发情况及引起复发的可能因素进行分析，为降低食管癌术后复发的方法提供参考依据［6，7］。有文献报道显示，食管癌术后复发转移就其原因与手术方式、淋巴结转移数目、TNM分期、浸润深度、病灶长度、肿瘤部位及术后规范的放、化疗等因素有关。本研究单因素分析结果与此基本一致［8，9］。食管癌40岁以下发病率很低占1.30%，40岁以后逐渐增加，高峰年龄为60～69岁。说明食管癌发病率基本上是随年龄增加而增加。本病发病部位以下段最高，中段次之，上段最少。组织学类型:鳞癌＞腺癌＞未分化癌，这与文献报道一致［10］。本研究多因素分析显示，肿瘤大小、分化程度、淋巴结转移和TNM分期是食管癌术后早期复发转移的主要影响因素，通过本研究，可以对食管癌术后患者进行评估及预后。食管癌术后的生存及预后亦与手术方式、TNM分期、术后有无化疗、放疗有显著相关性，单纯手术无法有效控制淋巴结和脏器转移，需要综合治疗［11］。肖泽芬等［12］推荐食管癌术后综合治疗放疗适应证，中上段癌Ⅱa期(T2～3N0M0－淋巴结阴性组)推荐术后放射治疗，Ⅱb～Ⅲ期推荐放化疗同步，淋巴结阳性的患者术后应进行预防性放射治疗并可使部分患者获益。建议术后医生应根据患者病情，制定规范化治疗方案及复查方案，并让患者清楚、理解、配合完成治疗方案，使患者治疗获益最大化，减少复发转移之痛，提高生活质量，延长生命。

1 王洲，刘相燕，刘凡英，等.N0期食管癌术后早期复发与淋巴结微转移的相关性研究［J］.中华外科杂志，2004，42(2):68－71

2 龚太乾，蒋耀光，王如文，等.食管癌术后早期并发症及死亡原因分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(3):173－176

3 van Lanschot JJB，Tilanus HW，Voormolen MHJ，et al.Recurrence pattern of oesophageal carcinoma after limited resection does not sup-portwide local excision with extensive lymph node dissection［J］.Br J Surg，1994，81(9):1320－1323

4 卢绪菁，王建华.食管癌术后放疗的临床应用价值［J］.世界华人消化杂志，2006，14(25):2536－2537

5 Law SY，Fok M，Wong J.Pattern of recurrence after oesophageal resection for cancer:clinical implications［J］.Br JSurg，1996，83(1): 107

6 Gao XS，Qiao XY，Wu FP，etal.Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophageal and gastroesophageal junction carcinoma［J］.Int JRadiatOncol BiolPhys，2007，67(2):389－396

7 吴凤鹏，高献书，王雅棣，等.食管癌原发肿瘤及亚临床灶MMP22和Survivin基因表达的初步研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2008，17(4):269－273

8 王永岗，汪良骏，张德超，等.胸段食管鳞癌淋巴结转移特点及临床意义［J］.中华肿瘤杂志，2000，22(3):241

9 许远龙，郭昭扬.胸部食管癌转移淋巴结数与预后的临床研究［J］.中华肿瘤杂志，2000，22(3):244

10 马阿火，潘柏森，骆泉，等.866例上消化道癌的临床分析［J］.临床消化杂志，1997，9(3):129－130

11 赵继革，刘全新.食管癌132例术后复发转移的多因素分析［J］.中华现代外科学杂志，2009，6(4):196

12 殷蔚伯，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版，北京:中国协和医科大学出版社，2008:559－571