39例胸腺瘤外科治疗体会

陈建海，赵澜涛，王永宏

(江苏省连云港市第二人民医院胸外科 222006)

胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，其发生率约占原发纵隔肿瘤的21.5%，仅次于畸胎类及神经源性肿瘤，排在第3位[1]。胸腺瘤均起源于胸腺的上皮细胞，其生物学行为表现为潜在恶性，细胞形态学缺乏恶性特征，同时部分胸腺瘤患者合并有重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血等症状，因此，增加了胸腺瘤诊断、治疗的复杂性及难度。本院自2004年1月至2010年12月共收治39例胸腺瘤患者，采用Masaoka分期法[2]对其进行了临床分期，并采取外科手术治疗，术后部分患者行辅助放疗。探讨胸腺瘤病理分期、手术治疗对其预后的影响，并就胸腺瘤的诊断、外科治疗及预后进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组39例，其中男23例，女16例，年龄20～68岁，平均(42±11)岁。作者采用目前临床上应用最广泛的Masaoka分期法[2]对全组39例患者进行分期：Ⅰ期(肿瘤包膜完整，没有肉眼及镜下包膜受侵证据)11例，Ⅱ期(肿瘤侵犯包膜或纵隔胸膜及纵隔脂肪组织、或镜下侵犯包膜)17例，Ⅲ期(肉眼下肿瘤侵犯心包、肺、上腔静脉、大血管)8例，Ⅳ期(肿瘤扩散在胸腔内、发生胸膜或心包种植性转移或远处转移)3例。其中9例合并重症肌无力者根据Osserman分型[3]分为:Ⅰ型(眼肌型)5例，Ⅱa型(轻度全身型)3例,Ⅱb型(中度全身型)1例，无Ⅲ型(重度激进型)及Ⅳ型(迟发重症型)病例。2例伴有不同程度上腔静脉压迫综合征表现，1例合并单纯红细胞再生障碍性贫血。

1.2临床诊断 多无特异性临床表现，部分患者可有咳嗽、胸痛、胸闷、心悸气短、声音嘶哑等症状，偶见上腔静脉压迫表现。合并重症肌无力者可有眼睑下垂、复视、吞咽困难等表现，少数患者无明显临床症状。由于胸腺瘤无特异性的表现，因而对于有上述非特异性临床表现的就诊患者应考虑胸腺瘤可能。胸部X线片常可见前上纵隔内圆形或类圆形异常肿块影，可突向一侧胸腔。而普通胸部X线片无明显阳性发现的可疑患者，需进一步行胸部CT检查，胸部CT检查有助于发现胸部X线片检查不易发现的胸腺瘤，并能够进一步明确其大小、位置、范围、有无外侵等情况。它对于鉴别侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤提供了重要的依据，对肿瘤侵犯纵膈、肺、心包等亦有较高的诊断价值[4]。胸腺瘤在胸部CT检查时显示，大部分胸腺瘤表现为前上纵隔内圆形或类圆形肿块阴影，非侵袭性胸腺瘤边缘清晰、密度均匀；侵袭性胸腺瘤表现为边缘不整、可有分叶状表现，并与周围组织界限不清。而MRI检查多用于进一步明确肿瘤与大血管的关系。

1.3治疗方法 全组患者均充分术前检查与准备后行手术治疗。对于合并有重症肌无力患者，术前均应用激素和溴吡斯的明药物控制症状，选择最佳时机进行手术治疗。所有患者均采用气管插管、静脉复合麻醉，术中麻醉时应适当减少肌肉松弛药用量。术中根据肿瘤位置、大小、病变外侵情况以及与周围脏器的关系，分别采用不同手术径路。其中采用经胸骨正中切口手术26例，胸前外侧切口手术11例(包括加用横断胸骨切口3例)，后外侧切口手术2例。手术尽可能完全切除肿瘤及胸腺，并常规清扫前纵隔脂肪组织。8例侵及心包者行心包部分切除术，5例侵及肺组织者行受侵肺组织楔型切除术，3例侵犯无名静脉者行血管成形术处理。39例胸腺瘤患者中完全切除35例，姑息性切除4例，不能根治的原因大多是因为肿瘤侵犯大血管或与重要脏器关系紧密而无法全部切除，对于术中残留组织予以银夹标记，以利于术后准确定位补充放疗。全组患者手术结束，全部立即转入ICU严密观察、监护治疗，术前合并重症肌无力者严格按照重症肌无力治疗原则进行处理，待病情完全平稳后转入普通病房直至痊愈。28例浸润性胸腺瘤(Masaoka分期Ⅱ期以上者)中有22例术后接受了辅助放射治疗。

2 结 果

本组无手术死亡病例。术后病理分型按WHO标准[5]分为：A型(髓质型)4例，AB型(混合型)9例，B型(皮质型)19例，C型(胸腺癌)7例。4例患者于术后24～72 h内出现重症肌无力危象，立即予以呼吸机辅助呼吸，以及应用激素、抗胆碱酯酶药物等综合治疗措施，经5～12 d治疗后症状逐渐缓解并成功脱机，均于术后9～30 d治愈出院。39例患者中有22例患者(全部为Masaoka分期Ⅱ期以上者)术后早期接受了放射治疗，4例患者接受了放疗联合化疗治疗。术后随访1～7年。6例患者术后2～6年出现局部复发或胸膜、肺组织转移，均为首次手术时Ⅲ期或Ⅳ期患者，包括4例姑息性切除病例，均给予进一步综合治疗。术后1～3年死亡3例，4～7年死亡6例，死亡的主要原因是胸腺瘤的复发和转移。依据Masaoka分期统计5年生存率分别为Ⅰ期90.9%，Ⅱ期82.3%，Ⅲ期62.5%，Ⅳ期33.3%。

3 讨 论

胸腺瘤具有潜在恶性倾向,并且在形态学、生物学行为及临床表现方面差异较大，因此，仅从影像学检查很难准确判断其良、恶性质。影像学显示有分叶状肿块在短期内明显增大并伴有胸腔或心包积液者，多数为恶性胸腺瘤。即便各项检查结果提示为良性胸腺瘤可能，也可以随着肿瘤的不断生长压迫邻近器官而产生不良症状。所以，多数学者认为胸腺瘤一经确诊，无论其良、恶性质，所有能耐受手术者均应尽早手术治疗,手术切除是胸腺瘤的首选治疗方法[6]。由于胸腺瘤的生物学行为较胸腔的其他恶性肿瘤进展缓慢,所以，部分病期相对较晚的恶性胸腺瘤，也可以有机会被成功地手术切除，并结合放、化疗而获得较好的治疗效果。胸腺瘤首次手术是否能够完全切除对预后非常重要，是影响预后的重要因素，所以，首次手术应尽可能最大限度完全切除肿瘤及胸腺，以及受侵的胸膜、肺组织、心包等，清扫前纵隔脂肪组织[7]。手术进胸后首先应探明肿瘤是否有外侵情况，尤其注意与心包、无名静脉、锁骨下静脉及膈神经等的关系。如果肿瘤已侵犯心包，应尽早切开心包，这样可以进一步确切地了解肿块与主动脉壁和心肌的关系，而且可以初步估计心包内、外上腔静脉受累的程度。从心包内处理可以尽可能地切除干净受侵犯的心包，但要注意动作轻柔，保护好心肌和大血管，以防止循环意外发生。手术中应尽可能保护好膈神经，避免意外损伤。如果发现一侧膈神经已经受侵，判断患者能耐受一侧膈神经切除对呼吸的影响，且又能行根治性切除则可切除一侧膈神经；但是双侧膈神经损伤会严重影响呼吸功能，所以，术中应尽量避免，若胸腺瘤已经侵犯到双侧膈神经，则只能行肿瘤姑息性切除。当肿瘤侵犯上腔静脉或无名静脉时，则可行静脉成形术或置换术；当肿瘤侵犯到肺叶边缘时，可以用切割缝合器切除受侵犯的肺组织，只有当肿瘤侵犯到肺门或者肺叶内转移时才考虑行肺叶切除术。对于无法切除的部分残留组织，应用银夹标记出位置和范围，以利于术后准确定位补充放疗。由于胸腺的解剖和胚胎学特点，有存在异位胸腺、迷走胸腺组织的可能，因此，即使是包膜完整的较小胸腺瘤，也应完全切除胸腺，并清扫前纵隔脂肪组织，最大限度地防止术后肿瘤复发和提高远期疗效[8]。

胸腺瘤手术切口的选择存在一定争议，选择合适的切口是手术成功的重要前提。因此，胸腺瘤手术选择切口的基本原则是：创伤宜小、视野开阔、显露良好、便于操作。经胸骨正中切口行胸腺瘤切除术是胸腺瘤的标准手术方式[9]。此入路可以充分显露整个前纵膈，并可兼顾左右胸腔，便于施行扩大胸腺切除术，而且一旦发生大血管损伤等意外情况时可迅速控制并方便处理。因此，对于双侧肿瘤特别是较大肿瘤、侵袭性胸腺瘤及合并重症肌无力者非常适用。前外侧切口及腋下小切口具有切口隐蔽美观、生理干扰小的优点，也可以达到较好的显露，但是对于术者的技术要求较高，并且彻底切除肿瘤及胸腺、清扫前纵隔脂肪组织较为困难，所以，须严格掌握其适应证。后外侧切口虽然方便彻底切除肿瘤及胸腺组织、清扫前纵隔脂肪，但手术创伤较大，仅适用于术前诊断不明或纵隔内器官、组织严重受侵犯者。随着微创外科观念的推广和技术的逐渐发展成熟，胸腔镜下胸腺瘤手术已经普遍应用。选取适合病例行VATS手术，经统计在完整切除率、死亡率、并发症发生率、远期疗效等方面均与传统手术入路比较差异无统计学意义。VATS已被接受为安全有效的胸腺瘤手术术

式，并且在胸腺瘤手术中所占比例有逐年增加的趋势[10]。

胸腺瘤手术的围术期处理是保证手术安全性、降低手术死亡率的关键。胸腺瘤尤其是合并重症肌无力患者的病情复杂，手术难度大且风险高，术后易发生重症肌无力危象。所以，要求术前必须充分准备，调节抗胆碱酯酶药物剂量、激素剂量至最低维持水平，再选择最佳时机行手术治疗。术后为防止重症肌无力危象的发生，可按术前用药规律服用抗胆碱酯酶药物。严密观察病情变化，加强各项护理工作，备好呼吸机及气管切开包，一旦发生危象，尽早行气管切开予以呼吸机辅助呼吸。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸通畅，有利于麻痹呼吸肌的功能尽早恢复。同时早期应用激素，能有效恢复呼吸功能，尽早脱离呼吸机。术后药物剂量应随病情好转而逐渐减量。

胸腺瘤术后的辅助放射治疗已得到充分肯定，多数学者认为术后辅助放疗可以有效地减少术后肿瘤复发，减缓晚期肿瘤的发展，延长患者生存期。对于Ⅰ期患者中肿瘤较大和粘连者，虽然已经行根治性切除术，也建议术后行辅助放疗治疗。而对于Ⅱ期以上的胸腺瘤患者应常规行术后辅助放射治疗，特别是部分手术中肿瘤有残留的患者，可以通过术后辅助放疗杀灭残留的肿瘤细胞和胸腺组织，有效缓解手术后重症肌无力症状，大大降低了肿瘤的复发率、显著延长患者的生存期，取得了良好的治疗效果。因此，对于浸润性胸腺瘤(Masaoka分期Ⅱ期以上者)患者术后常规给予辅助放射治疗，应成为胸腺瘤标准治疗的重要部分。

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