腹腔镜探查在进展期胃癌分期和可切除性评估中的价值

史朝晖，孙俊聪，胡军红，刘大晗

（1.河南大学淮河医院普外科，河南开封475000；2.河南大学淮河临床学院，河南开封475000）

近年来，随着影像学及内镜技术的快速发展，使得胃癌的诊断和术前分期更加精准，避免了许多不必要的盲目探查性手术。但任何影像学或内镜检查均有一定的局限性，对一些较小的转移灶分辨能力有限，临床上在评估胃癌分期和可切除性方面仍面临许多难以抉择的境地，仍有部分患者进行了非治疗性的剖腹探查，对患者造成了不必要的创伤。腹腔镜具有微创、视野广泛、清晰直观等优点，对某些疾病的诊断价值是其他检查方法不能取代的［1－2］。2006年9月至2011年5月，作者对术前难以确定临床分期和肿瘤切除性的45例进展期胃癌患者，进行了术前腹腔镜探查，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年9月至2011年5月，淮河医院普外科收治进展期胃癌患者328例，其中45例（13.7%）在术前行腹腔镜探查。其中男29例，女16例，年龄31～75岁，中位年龄47岁。所有患者术前均经胃镜、消化道造影、CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查明确诊断，未发现远处转移灶，术前分期评估T3期21例，T4期24例，所有患者术前不能确定肿瘤是否可切除或不能排除发生腹膜转移。患者一般情况均可耐受剖腹探查手术。

1.2 方法 术前准备按常规腹腔镜手术。全麻，脐下穿刺建立CO2气腹，压力约10～14mm Hg。脐孔穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜作为观察孔，于左、右锁骨中线肋弓下3～5cm处穿刺5mm Trocar作为操作孔。探查时收集腹水或灌入生理盐水冲洗腹腔后做脱落细胞学检查，仔细检查腹膜表面、网膜、盆腔、肠道、肠系膜、肝脏、脾脏，切开胃结肠韧带探查小网膜腔、胰腺、胃。检查局部病变情况及淋巴结转移情况，对可疑病灶取活检，快速冰冻切片病理检查，最后决定治疗方案。如无腹膜或肝脏等远处转移，原发病灶可切除，则行根治手术；若腹腔转移但原发灶可切除且并发消化道梗阻、出血等并发症者，行姑息性手术；如广泛腹腔转移，则结束手术，部分患者腹腔内置管，以便术后进一步治疗。

2 结 果

全部45例均顺利完成探查，除1例术后皮下气肿外均无重大并发症出现，近期恢复良好。经腹腔镜检查后，21例（46.7%）患者行手术治疗，其中术前认为不能切除的9例改行根治性切除术，12例行姑息性胃切除术或胃空肠吻合术，其中5例在腹腔镜下完成；24例（53.3%）避免了开腹手术，其中广泛腹膜转移结节18例，3例伴癌性腹水，局部淋巴结广泛融合6例。对于腹腔广泛转移或腹水患者，15例行腹腔置管，术后行腹腔内热化疗或免疫治疗。对局部淋巴结广泛融合而无远处转移的6例患者，术后行新辅助化疗，其中4例再次行腹腔镜探查，2例行根治性手术，2例探查发现腹膜转移放弃手术。16例（35.6%）增强CT未发现腹膜转移的，均经腹腔镜探查发现。30例行腹腔脱落细胞学检查，阳性9例（30.0%）。22例（48.9%）腹腔镜分期与术前分期不一致，其中分期下降9例（20.0%），上升13例（28.9%）。腹腔镜探查后改变原治疗方案者占42.2%（19/45）。

3 讨 论

准确的术前临床分期是胃癌患者确立治疗方案和预后评估的关键因素。目前，胃癌的术前分期主要依靠影像学检查，传统的胃癌术前检查方法包括胃镜、消化道造影，虽大部分可明确诊断，但其在术前分期方面存在明显的局限性，胃镜和消化道造影均不能发现胃外病变，因此，对于确定胃癌的临床分期意义不大。随着内镜超声（EUS）、多层螺旋CT、MRI等影像学技术的发展，使胃癌术前分期的准确率得到明显提高，但其对胃外微小的转移病变难以发现，如肝脏的微小转移灶及腹腔种植等。文献报道对于胃癌肝转移，腹部B超检出率约为60%～80%，CT对胃癌术前分期的准确率为51%～65%，MRI在胃癌较小淋巴结的鉴别上也存在较大困难［3－5］。超声内镜评价胃癌浸润深度的准确率达69.2%，且可用于检测胃周淋巴结，但其特异性差，对直径小于5mm的淋巴结难以准确判定是否为转移，对估价远处转移敏感度较低，对T4期胃癌患者指导根治性手术的意义不大［6－7］。因此，现有的影像学检查对于胃癌临床分期总的准确度仍然较低。虽然联合应用影像学检查能使胃癌术前临床分期的准确度提高，但仍有部分患者难以准确的检测出是否存在腹腔转移。同时，随着近年来化疗、放疗的进展，许多不能治愈的晚期胃癌患者，可通过非手术而获得姑息性治疗，这就要求基于更精准的检查方法来确定临床分期，避免非治疗性的剖腹探查手术。传统的剖腹探查手术创伤较大，并发症多，导致患者住院费用增加，住院时间延长，延误了放、化疗等下一步治疗时间，导致生存质量和生存率下降。研究发现，胃癌一旦侵及浆膜，发生腹膜转移的概率就非常高，而常规的影像学检出率较低，导致术前难以做到准确的临床分期，因此，对术前临床分期为T3或T4而无远处转移征象的胃癌患者，腹腔镜分期是一个较好的选择［8］。

近年来，腹腔镜探查正成为腹部外科重要的诊治方法，其具有微创、视野广泛、清晰直观等优点，对晚期肿瘤来讲其最重要的价值在于它对腹腔转移有较高的诊断率，其灵敏度为89%，特异性为100%，总的诊断率可达95.5%，这是内窥镜、超声、CT等难以做到的［9］。腹腔镜探查在一定程度上拓宽了手术探查适应证，解决很多原来难以决策的临床问题，是胃肠外科晚期和不明性质肿瘤的首选探查方式［10］。胃癌的腹腔镜探查可以直观的发现肿瘤浸润和远处转移，重新鉴定临床M和T期，不仅有助于发现腹腔微小转移，做到术前准确分期，而且避免不必要的剖腹探查手术，有利于制定合理的治疗方案。Nakagawa等［11］对100例胃癌患者进行术前腹腔镜分期，发现47%的患者分期发生了变化，术前认为适合实施根治术的患者中22%在行腹腔镜探查时发现远处转移而避免了不必要的剖腹手术。本组16例（35.6%）术前增强CT未发现腹膜转移的，经腹腔镜探查后发现。腹腔镜分期与术前分期不一致者占48.9%，其中分期下降占20%，上升占28.9%，改变原治疗方案者占42.2%，提示腹腔镜在胃癌的分期和治疗决策中具有重要的作用。

腹腔镜检查对胃癌可切除性判断的准确率达88%［12］，而CT扫描估计可切除的病例，经过腹腔镜检查仍有29.5%发现转移癌而不能切除［13］，说明腹腔镜在评估肿瘤的可切除性方面具有明显的优势。对于初次腹腔镜探查肿瘤未切除的患者，经综合治疗后如有切除可能，还可再次腹腔镜探查［11］。本组6例患者初次探查肿瘤未切除，术后行新辅助化疗，其中4例再次行腹腔镜探查评估，2例改行根治性手术，2例发现腹膜转移放弃手术。

对于一些无法根治的患者，根据情况还可在腹腔镜下行姑息性切除或胃空肠吻合、空肠造瘘等手术，以缓解症状，避免出血、穿孔及梗阻等情况发生，相对于开腹手术可明显降低创伤。本组5例晚期患者，为避免幽门梗阻，在腹腔镜下完成了胃空肠吻合术，近期疗效良好，营养改善，为进一步治疗创造了条件。

腹腔镜探查虽对评定胃癌的准确性较高，但也存在一些不足。腹腔镜对T、M期分期准确性较高，但精准确定N分期尚有一定难度［14］，假阴性主要限于腹膜后转移者。如第16组淋巴结位置深在，且与周围大血管关系密切，难以显露，腹腔镜很难做到常规探查。本组患者均未探查第16组淋巴结。近年来，结合腹腔镜和内镜超声检查的优点，腹腔镜超声逐步开展，其对肿瘤的T分期准确率可达92%，并可检出直径仅为3mm的转移淋巴结，能对所有16组淋巴结作出较准确的评估，其准确率达89%［15］，有良好的应用前景。同其他腔镜肿瘤手术一样，胃癌腹腔镜探查亦有造成切口种植的可能，但只要采取相应的保护措施，腹腔镜探查并不增加切口种植与转移的机会。本组45例患者均未见切口肿瘤种植。

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