原发性肾病综合征1例报告

程蔚蔚，金周慧，彭 文*

(1.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；2.上海市利群医院 中医肾病专科，上海 200060)

肾病综合征是由多种原因引起的一种以肾小球基底膜病变为主的病证，是泌尿系疾病中最为难治的病证之一[1]。其诊断标准为大量蛋白尿(≥3.5 g/d)，常伴有低蛋白血症(<30 g/L)，高脂血症和水肿。其中前2条为诊断的必要条件[2]。肾病综合征属中医学“水肿”范畴，《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”《景岳全书·杂证谟·肿胀》：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”[3]因此临床上常以健脾益气补肾为主进行治疗，兹举例介绍如下。

1 病案举例

患者,男，71岁，2010年9月26日因发现高血压4年，双下肢浮肿2周在上海市徐汇区大华医院就诊入院,诊断为高血压3级、慢性肾功能不全、高尿酸血症、高胆固醇血症、低蛋白血症。给予厄贝沙坦、速尿、安体舒通、苯溴马隆、保肾康、丹参酮等药物治疗，20 d后，患者双下肢浮肿较之前明显好转出院。2011年2月22日患者因颜面、双下肢浮肿2周再次在大华医院入院,诊断为肾病综合征、高血压3级。给予强的松、雷公藤多甙片、厄贝沙坦、速尿、安体舒通等药物治疗后，双下肢及颜面浮肿较前好转，白蛋白及肌酐较前加重，遂于2011年4月6日转至我处就诊。

体检:体温37 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压150/100 mmHg。神志清，面部浮肿，皮肤、黏膜无黄染、瘀斑及出血点；颈静脉无怒张，颈软；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心浊音界正常，心率80次/min，律齐；腹平软，无压痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，上下肢轻度凹陷性水肿。尿常规：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量11.152 g/d；肝功能：总蛋白42.3 g/L，白蛋白23.9 g/L；肾功能：尿素氮12.2 mmol/L，肌酐123.0 μmol/L，尿酸531.0 umol/L；血脂：三酰甘油6.41 mmol/L，胆固醇7.00 mmol/L,高密度脂蛋白1.62 mmol/L，低密度脂蛋白3.86 mmol/L。

转至我处时，患者精神尚可，乏力，自感腹胀，胸闷不适，胃纳差，舌质红苔薄白，脉沉细。继续前医的高血压治疗方案，继续给予强的松口服，每日30 mg。中药:生黄芪60 g，党参30 g，丹参30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，益母草30 g，淫羊藿12 g，炮附子12 g，巴戟12 g，苍术12 g，白术12 g，鬼箭羽15 g，葫芦壳30 g，当归12 g,川芎15 g，炒杜仲15 g，桑寄生15 g，制大黄15 g，川牛膝15 g，料豆衣12 g，炙麻黄9 g,赤芍12 g，白芍12 g,牡丹皮15 g，薏苡仁30 g，米仁根30 g，桃仁12 g，红花6 g，车前子30 g，黄精12 g,山药12 g。每日1剂治疗。4月19日复诊，复查24 h尿蛋白定量:2.873 g/d，精神尚可，乏力，喉咙发痒，咯痰多，舌质红苔薄白，脉沉细。继续给予强的松，每日30 mg。调整方剂:金银花12 g，连翘12 g，杏仁12 g，牛蒡子15 g，紫菀12 g，白胡12 g，前胡12 g，黄芩12 g，百部12 g，款冬花12 g，浙贝母12 g，枇把叶15 g，淡竹叶15 g，蒲公英30 g，麦冬15 g，沙参12 g，诃子9 g，薏苡仁30 g，米仁根30 g，红豆杉2 g。每日1剂。4月23日复诊，复查24 h尿蛋白定量:1.755 g/d，精神尚可，乏力，自感腹胀，大便秘结，舌质红苔薄白，脉沉细。继续给予强的松，每日30 mg。调整方剂：生黄芪60 g，党参30 g，丹参30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，益母草30 g，炒苍术12 g，白术12 g，当归12 g，川芎15 g，佛手12 g,制香附6 g，炒杜仲15 g，桑寄生15 g，制大黄15 g，川牛膝15 g，赤芍12 g，白芍12 g,薏苡仁30 g，米仁根30 g，桃仁12 g，红花6 g，红豆杉2 g，黄精12 g，山药12 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g。日1剂。5月7日复诊，复查24 h尿蛋白定量：1.519 g，血常规：红细胞3.81×1012/L，血红蛋白118 g/L；肝功能：总蛋白52.20 g/L，白蛋白32.0 g/L；肾功能：尿素氮8.92 mmol/L，肌酐72.0 μmol/L，尿酸454.0 umol/L；血脂：三酰甘油2.83 mmol/L，胆固醇6.43 mmol/L，高密度脂蛋白1.40 mmol/L，低密度脂蛋白3.70 mmol/L。蛋白尿明显减低，肾功能，低蛋白血症，高血脂症均有好转。仍守原方治疗。

2 体会

本案患者蛋白尿明显，难以缓解。大量蛋白尿是肾病综合征的重要指征，也是治疗上最难解决的问题。发生蛋白尿的机制主要在于肾失封藏[4]。蛋白质是人体的精微物质，宜升不宜降，宜藏不宜泻。脾主升清，清即精微之气，肾主藏精，只宜固密，不宜疏泄，若脾不升清，肾失封藏，则精气外泄，蛋白质即渗漏于尿。患者初来就诊时，治宜健脾益气，温阳利水，兼以活血化瘀。中药应用炮附子、淫羊藿、党参、丹参、苍术、白术、薏苡仁、猪苓、茯苓、山药、黄芪、当归、黄精、川芎、桃仁、红花等。用方之后，患者尿蛋白逐渐减少。而后患者外感风邪，肺气上逆，原方治则不再适宜。从肺论治：经曰“肺为娇藏，易寒易热，喜润恶燥，肺主气，主皮毛通调水道而朝百脉”[5]，气具有温煦、化生、推动、统摄的作用，因此，治肺在消除蛋白尿的治疗中是不可缺少的一个因素和环节，治以宣肺化痰，清热解毒，润肺止咳，中药应用金银花、连翘、牛蒡子、紫菀、贝母、前胡、麦冬、沙参，生黄芪、党参等。外邪一去，再改以调理脾胃，益气补肾，兼以活血化瘀、润肠通便。该患者在前医处激素治疗时，水肿好转，但蛋白尿居高不下。转至我处，给予中药治疗，蛋白尿逐渐减少，患者状态好转。蛋白尿易反复难消，应辨证论治，坚持守方，常能够取得良好的疗效。

[1]张永刚.中药配合激素治疗原发性肾病综合征体会[J].吉林中医药,2003,23(4):3.

[2]叶任高.陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社.2005:508-516.

[3]李爱峰,李赛.参苓白术散治疗肾病综合征验案一则[J].中国中医药报,2010,12(2):18-19.

[4]丁玲.慢性肾炎蛋白尿的病因病机及中医药治疗研究[J].吉林中医药,2010,30(12):1038-1040.

[5]吴文斌.肾性蛋白尿的中医药诊治思路[J].时珍国医国药,2006,17(10):2058-2059.