古代文献有关消渴病理论探讨

张 芳，闫 镛

(开封市中医院，河南 开封 475001)

消渴，又称为“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”，消渴病名的出现最早见于《黄帝内经》,《素问·奇病论》有“其气上溢，转为消渴”的记载[1]。虽然《内经》提出了“消渴”的病名，但并未对其发病症状作详细的描述，后世医家对消渴病的认识逐渐深入，使消渴病的意义逐渐成熟。

1 古代文献对消渴病病名的认识

《内经》论述消渴，根据其病因病机、体质等分为膈消、肺消、消中等，但此期对消渴认识重消轻渴。如《扁鹊仓公列传》曰：“齐章武里曹山跗病，臣意诊其脉曰：肺消瘅也”。《华佗治消渴神方》也指出：“消渴者，谓渴而不小便也”。

明确消渴病概念者应为隋·巢元方，在《诸病源候论·消渴候》曰：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。渴利者，随饮小便故也”。甄氏在《古今录验》中这样论述：“消渴病有三，一渴而饮水多。小便数。无脂似麸片甜者。皆是消渴病也。二吃食多。不甚渴。小便少。似有油而数者。此是消中病也。三渴饮水不能多。但腿肿脚先瘦小。阴痿弱。数小便者。此是肾消病也”。指出消渴病为消耗饮食，消灼津液，使肌肉、经脉、脏腑、筋骨得不到濡养的一类疾病。

宋代医家根据临床经验与经文互勘，渐定三消分治之局。尤其是宋代赵佶在《圣济总录》明确提出消渴病中属下消之“消肾”之名。“一曰消渴，以渴而不利，引饮过甚言之；二曰消中，以不渴而利，热气内消言之；三曰肾消，以渴而复利，肾燥不能制约言之”。赵氏明确的消肾概念，补充了《内经》《伤寒杂病论》对消渴病认识不足，使消渴病的病名涵盖更加准确。尤其是消肾概念，明确了消渴中肾脏病变。

金元医家各禀所学，于消渴之探讨尤进一层。尤其元代朱丹溪在《丹溪心法》中正式提出了上消、中消、下消之名，“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦”。

明代对消渴病病名认识更进一步的是张景岳。张氏论消颇为全面，于火、热、阴虚全面论述，又自出机杼，提出阴消之概念。“消有阴阳不可不察，如多渴者曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋浊如膏者曰肾消，凡此者，多由于火，火甚则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。盖消者，消烁也，亦消耗也，凡阴阳血气之属日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为言”。

清代的徐玉台在《医学举要》中指出：“消渴分三种。许叔微曰：一者渴而饮水多，小便数，脂似麸片，甜者，消渴病也；二者吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，中消病也；三者渴饮水，不能多便，腿肿，脚先瘦小，阳痿弱，小便数，此肾消症也”。

2 古代文献对消渴病病因的认识

2.1 禀赋不足 素体阴虚，五脏虚弱是消渴病发生的内在条件，故《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者善病消瘅”。《灵枢·本脏》：“心脆则善病消瘅热中；肺脆则苦病消瘅易伤；肝脆则善病消瘅易伤；脾脆则善病消瘅易伤；肾脆则善病消瘅易伤”。体质虚弱可分为脾气虚、肾阴虚、肾阳虚3个方面。

2.1.1 脾气虚 对其的论述最早见于《素问》，《素问·本藏》曰:“脾脆，善病消瘅。”后世王叔和在《脉经》言“消渴脾胃虚，口干饶饮水，多食亦肌虚”。李东垣提出：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也”，认为消渴病的病因为脾虚胃热。

2.1.2 肾阴虚 肾阴虚在消渴的致病因素中尤为重要。刘河间的《河间六书·消渴》提到：“肾消者，病在下焦，初发如膏淋，下如膏油之状，致病成而成面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”。张景岳的《景岳全书》也提到：“下消而兼涩者，宜补宜利，以六味地黄丸之类主治，”“下焦无火儿兼滑者，当以固肾补阴为主”。

2.1.3 肾阳虚 从阳虚角度认识消渴病起源于唐代，《外台秘要》中最先记载了消渴病尿甜的发现，并提及“腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便也，故甘味不变”。张景岳则更为明确的指出：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证”。吴谦在《医宗金鉴》中也说道：“从阴中温养其阳，使肾阳摄水则不直趋下源，肾气上蒸则能化生津液，和消渴之有耶”。

2.2 饮食不节 饮食不节，嗜食肥甘，饮酒过度，肠胃积热，脾胃运化失司，湿热内蕴，化燥伤津，阻碍气机，其气上溢，转为消渴。早在《素问·奇病论》就记载：“此人必数甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴”。《圣济总录·消渴》中也提到：“消瘅者，膏粱之疾也，肥美之过积为脾瘅，瘅病既成，乃为消中……”。张从正在《儒门事亲》也进一步指出：“故膏粱之人，多肥甘之渴、石药之渴”。

2.3 房劳过度 孙思邈在《备急千金要方》中明言：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生”。《外台秘要》也记载：“房室过度，致令肾主虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。以上文献都说明房室不节与消渴病的发生有很大关系。

2.4 情志失调 平素气机失调，肝郁气滞，情志不舒；或郁怒伤肝，肝失疏泄；或精神经常受到刺激，日久气郁化火，消烁津液，上灼肺胃阴津，下灼肾阴，而转为消渴。早在《素问·五变》就记载：“怒责气上逆，胸中蓄积，血气遂留，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。刘河间在《三消论》中更为明确地提出：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也”。叶天士也在《临证指南医案·三消》中提到：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。

2.5 温燥伤阴 服用温燥药物或食物可导致消渴病的发生。《诸病源候论》中以探及本病因病机：“内消渴者，不渴而小便多是也。由少服五石，石热结于肾内……石性归肾，肾得石则实，实则消水浆故利，利多不得润养五脏，脏衰则生诸病”。另外，赵海[2]认为消渴病因除饮食失调外，还与劳欲纵情过度、服用丹石有关。如明龚廷贤《寿世保元》[3]中写道：“夫消渴者，由壮盛之年，不自保养，任情纵欲，饮酒无度，喜食脍炙，或服丹石，遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是渴利生焉。其病机总由肾水枯竭，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴”。

3 古代文献对消渴病病机的认识

消渴病患者多属阴虚燥热，清代罗国纲在《罗氏会约医镜》中载：“三消者，渴证也，随饮随渴，上焦之津液枯涸，其病在肺，而心脾阳明之火，皆能熏蒸而然，故又谓之膈消。中消者，中焦脾胃病也，多食善饥，而身日瘦，又谓之消中。下消者，下焦肾经病也，小便黄赤，或为淋浊，或如膏脂，而黑体瘦，又谓之肾消。此三消者，属火证也”。继而出现气阴两虚，瘀血内阻表现，而血瘀会加重气滞，影响水液输布，而势必加重消渴。张从正在《儒门事亲》中记载：“内有瘀血则气为血阻，不得上升，水津涸，不能随气上布，是以发渴”。唐容川《血证论》也记载：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气不相离，内有瘀血，故气不通，不能载水上升是以发渴……”，开创了近代活血化瘀治消渴之先河。消渴一病总属津液代谢失常之疾，津亏、津停均可为之。津液蕴结、积聚或潴留则为痰为湿为水，其病理改变可发生于消渴病之前，亦可发生于消渴病之后。《症因脉治》论述消渴病病机时提到：“酒湿水饮之热，积于其内，时行湿热之气，蒸于其外，内外合受，郁久成热，湿热转燥，则三消乃作矣”。

4 古代文献关于消渴病分型的认识

《内经》关于消渴分型的论述与目前消渴分型不尽相同，如《素问·气厥论篇》述“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治，”“心移热于肺，传为膈消”。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，可纳入消渴病范畴，又包含虚劳的致病特点。明代王肯堂在《证治准绳》中曰：“渴而多饮为上消，经谓膈消；消谷善饥为中消，经谓消中；渴而便数有膏为下消，经谓肾消”。清代沈金鳖在《杂病源流犀烛》中根据消渴病的临床表现将其分为上、中、下三消。后世医家对消渴病的分型多尊崇“三消”分类。

5 古代文献关于消渴病治疗的认识

5.1 生活调养

5.1.1 饮食 消渴为病,多由饮食而来，故饮食调养十分重要。《外台秘要》言“能善养性者，皆先候腹空积饥乃食，先渴后饮，不欲触热而饮，饮酒伤多，即速吐之为佳。亦不可当风卧，及得扇之，皆令人病也。”唐代名医孙思邈将饮食疗法置于治疗消渴病的首要位置，开创了饮食治疗消渴病的先河。孙思邈论曰“夫消渴者，凡积久饮酒，无有不成消渴病者。……其所慎者有三∶一饮酒、二房室、三咸食及呕，能慎此者，虽不服药，而自可无他”。

5.1.2 运动 《诸病源候论》在防治糖尿病的指导中直接指出了运动与进餐时间安排问题：“先行一百二十步，多者千步，然后食。”《养生法》云∶人睡卧勿张口，久成消渴及失血也”。

5.1.3 情志 调畅情志对消渴病治疗也有意义。《儒门事亲·三消之说当从火断》说:“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣”。

5.2 治疗 消渴病理法方药运用是从《内经》中提出消渴开始的，但《内经》多理论而少方药。此后，历代医家随着对消渴病病因病机认识的逐渐深入，理法方药运用也逐步充实起来。

《黄帝内经》中首次提出消渴之名，并认为其病位多在上、中二焦，始于胃而极于肺。并根据病人的体质等分为肺消、膈消、消中等。关于病因及治法也有了初步而较简单的认识，除论及火热及禀赋不足外，也暗示了湿郁在消渴病中的重要性，所以《素问·奇病论》中提出“消渴治之以兰，除陈气也”，即主用佩兰以化湿浊。

汉代医家继承了《内经》的基本理论体系，尤其是张仲景《金匮要略》的脏腑辨证思想。他重点指出消渴病病位在下，其在《金匮要略》中提出消渴“小便反多”，是下消辨证的关键，用肾气丸治疗，主要是补肾之虚，温养其阳，使肾气得充，气化功能正常，则下消病自可得到缓解[4]。张仲景在消渴症状方面重视小便多，病位方面强调病在下焦,治疗方面突出补肾。所创肾气丸、真武汤开创后世消渴及消渴病肾病治疗之先河。又如《伤寒论》“趺阳脉浮而涩……其脾为约，麻子仁丸主之。”近年，赵杰[5]据此论述了脾阴虚致糖尿病机制。又如《伤寒论》白虎加人参汤常被用来治疗消渴，消渴者，必渴欲饮水，若饮水后仍然口干舌燥，乃肺胃热盛，津气两伤之候。用白虎加人参汤治疗，收清热与益气生津并举、攻补兼施之效。现代医家新见认为利湿与化瘀亦是治疗糖尿病的重要途径。并创造性地应用仲景白虎加参汤合二妙散[6]。

唐代完善了对消渴病的认识和辨证论治。尤其唐·王焘对消渴病认识，已近三消分治之说，为消渴肾病的提出奠定了基础。另外，这一时期还特别注意消渴病的运动疗法。宋代医家确立了消渴肾病之名，根据临床经验与经文互勘，渐定三消分治之局，但无论是隋代巢元方，还是唐代王焘治疗消渴病，均未超越汉代张仲景的补肾思路，不过在病因学上有所突破，汉以前强调肾虚由先天不足或房劳过度所致，此时强调了过服石性药物对人体肾脏的损害，故治法上仍守补肾之法。

金元时代，百花齐放，对消渴病之探讨，尤进一层。尤其是金元四大家的学术争鸣，体现了“古方新病不相论”的观点，争论的结果产生了治疗消渴病的新方法，对消渴的治疗，寒凉派的刘完素提倡滋补津液法：“补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除胃肠燥热之甚，济身中津液之衰”而主燥热；补土派李杲提倡清热润燥法，并提出“有六经发渴，各随经药治之”；滋阴派朱丹溪虽有滋阴派之名，其主论还应为气血湿痰之实，其相火亦为生理之常。但在治疗消渴病时尤重于虚，提倡滋阴降火法，治疗上主张分上、中、下治，并主张补脾治消渴；攻下派张从正提倡三消当从火断。金元四大家奠定了清热滋阴治疗消渴病的治疗大法，推动了中医对消渴病的认识。

明、清时代是中医学的鼎盛时期，统一了对消渴病病因病机的认识，诸多医家从不同角度、不同的学术观点总结了有关消渴病的理论，发展了前人治疗经验，上消转为重点治肺，于肾之病机地位尤为重要。清代更提出病位在肝的理论，并发挥《内经》而立化痰利湿治法，并在临床实践中体现出来，基本形成了辨证论治消渴病的模式。

[1]田代华.黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社,2005:13.

[2]赵海.《寿世保元》中治疗消渴经验[J].光明中医,2009,24(10):1868-1869.

[3]龚廷贤.寿世保元[M].太原:山西科学技术出版社,2006:319.

[4]赵立军,金东明.仲景治疗消渴病学术思想探析[J].长春中医药大学学报,2008,24(4):359.

[5]赵杰.糖尿病从脾阴虚辨治的体会[J].四川中医,2001,19(6):10-11.

[6]徐太生,袁毓曼,李春娟,等.金东明教授经方治疗糖尿病验案[J].吉林中医药,2007,27(2):13.