五苓散治疗风湿病临床应用体会

胥晓芳

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

五苓散是《伤寒论》中治疗太阳蓄水证的主方，在《金匮要略》中又用来主治癫眩之水气病，此方具有利水渗湿，温阳化气之功，后世医家常用此方治疗水湿内停之证。笔者尝试应用此方治疗不同的风湿性疾病受益匪浅，体会如下。

1 临床应用

1.1 骨关节炎 魏某，女，72岁，退休。2011年3月就诊。近5年来，患者出现渐进性双侧膝关节肿痛，开始下楼及做下蹲等关节疼痛明显，后病情逐渐发展至行走困难。曾赴外院就诊，查ESR 31 mm/h，CRP 19.8 mg/L，RF(-)，抗CCP抗体(-)，膝关节X光摄片示:双膝关节退行性变。膝关节MR示：双膝关节退变伴右侧膝关节中等量积液。外院诊断为“骨关节炎”，予非甾体类消炎镇痛药物和盐酸软骨素等治疗后，症情仍无明显缓解，辗转前来就诊。刻诊：患者双膝关节肿痛，皮色不变，肤温升高，行走困难，四肢欠温，畏风，小便频数，每次量少欠利，大便可。舌质淡红，边有齿印，苔薄腻。脉细小滑。证属肾阳不足，温煦蒸腾无力，气不化津，又兼感受风寒湿外邪，寒湿痹阻筋脉关节，故见关节肿痛、小便不利等表现。治拟五苓散加减。桂枝6 g，炒白术15 g，砂仁3 g，猪苓、茯苓各15 g，泽泻30 g，川牛膝12 g，细辛6 g，生蒲黄15 g，三七粉2 g(分吞)，葛根30 g,7剂。药后关节肿胀好转，仍有隐痛，小便渐利，脉细。维持原方，加强固摄表阳之功，加生黄芪10 g,防风9 g益气固表，怀牛膝补益肝肾。前后治疗2月，诸症缓解，复查ESR 18 mm/h，CRP 2.4 mg/L,膝关节MR示：右膝关节积液消失。

1.2 痛风性关节炎 李某，男，58岁，退休。2010年12月就诊。患者既往有痛风性关节炎病史近6年，每年发作1～2次，近1年来发作逐渐频繁，主要涉及双侧跖趾关节、膝、踝关节和双侧足背。曾多次赴外院就诊，查肾功能示：血肌酐138 umol/L，尿素氮12.1 mmol/L，血尿酸516 umol/L；双肾B超示:左肾结石伴左侧肾盂少量积水。予口服秋水仙碱、别嘌呤醇、碳酸氢钠片等治疗，关节肿痛仍反复发作，遂赴我处求诊。既往有高血压病史，常服降压药，血压控制可。刻诊：患者双侧跖趾关节、踝及足背关节肿痛，皮色稍红，肤温增高，口干，夜尿较多，小便欠利，大便偏溏，背微恶寒，舌淡胖，苔白腻，脉细。证属脾肾两虚，肾阳渐亏，膀胱气化失司，小便不利；同时不能推动脾胃运化，湿邪内蕴，加之患者嗜食膏粱厚味，更加重了痰湿内阻筋络关节，部分化热。治拟五苓散加健脾助运，清热化湿之品。桂枝9 g，川牛膝15 g，炒白术15 g，猪、茯苓各12 g，泽泻30 g，乌药9 g，砂仁3 g，半夏9 g，生薏苡仁30 g，滑石6 g，7剂。同时嘱禁食酒类、荤汤、动物内脏及油腻、生冷之品。药后2诊:关节肿痛明显好转，还有轻度肿胀，小便渐利，大便仍不成形。舌苔转为薄白腻，舌两侧可及少量瘀斑。考虑加重补益脾肾，佐以活血化瘀。原方去滑石，加淮山药15 g，三七粉2 g分吞，7剂。之后以此为基本方继续调理2月，患者关节症状消失且未复发，小便畅,大便日行1次，质成形。复查肾功能示：肌酐92 umol/L，血尿素氮5.8 mmol/L，血尿酸418 umol/L。复查双肾B超显示左肾结石，肾盂积水消失。嘱继续加强饮食控制，同时适当锻炼。秋冬季节可服用金匮肾气丸温补肾阳。

1.3 干燥综合征 胡某，女，69岁，退休，2010年10月因“反复口干、眼干3年余,加重半年就诊。患者2007年春节后，无明显诱因下出现口干、双目干涩，曾赴外院中药调理，症情仍时作时休。近半年来，上述症状加重，外院查ESR 54 mm/h，ANA(+)，SSA(+)，SSB弱(+)，眼科泪腺分泌检查示干眼症，外院诊为干燥综合征，予强的松10 mg口服，加羟基氯喹0.1,日1次口服。经以上治疗后症情无明显缓解，自行停服强的松，仅服用羟基氯喹0.1，日1次，前来我处就诊。刻诊：口干，难以吞服干粮，多饮，双目干涩，畏寒，尤其畏风，小便短少欠利，大便有时不成形。舌质淡红，苔薄根部白腻，脉细，左脉关前小弦。证属肝肾不足，肾阳偏虚，温煦气化无力，水液代谢紊乱。津不上乘，故见口干；膀胱气化异常，故见小便短少不利；同时肝肾同源，肝木失于肾水濡养，肝经气血亏虚，不能荣养双目，故见双目干涩；苔脉皆为佐证。治拟五苓散加减，辅以柔肝、养肝之法。柴胡9 g，生麦芽9 g，炒白芍10 g，桂枝6 g，川牛膝12 g，炒白术12 g，猪苓12 g，茯苓12 g，泽泻15 g，防风9 g，砂仁3 g，当归9 g，7剂。同时仍服用羟基氯喹0.1，日1次。药后复诊：口干比前好转，仍有眼干，小便量增多，大便不成形。加淮山药15 g补益脾肾，山茱萸12 g调养肝肾，生蒲黄15 g行气活血，14剂。后以此为原则微调3月，患者口干基本消失，偶有眼干,畏寒好转,小便畅，大便正常。复查ESR 12 mm/h，症情缓解，停用西药，服用六味地黄丸善后。

2 体会

五苓散在《伤寒论》中用来治疗太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。方中重用泽泻，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿；以茯苓、猪苓之淡渗利湿，导水下行而增强利水化饮之功；白术苦温燥湿利水，健脾益气，转输脾气以行水生津；桂枝辛温，通阳化气，解肌祛风，既能温化膀胱而行水，又能解肌表之邪。诸药散服，多饮暖水以助药力，意在发汗以利小便，使外窍通则下窍利。5药和方，则水行气化，表解脾健，而蓄水留饮诸疾自除。

五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。但是在临床上如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的“五苓散者，通行津液克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将二脏……，”少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，”水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。

临证中，体会如下:3种风湿病，3个病例，都有口干、小便不利的症状，第1个病例是骨关节炎伴膝关节积液，第2个病例为痛风性关节炎伴肾盂积水，第3例病例为干燥综合征内有湿邪，津不上乘，故见口、眼干燥。笔者均选择了五苓散加减治疗，结果获得了良好的疗效。由此说明了五苓散使用于临床上大多数见水饮、湿邪内积的症候。