肾为更年期失眠之本

张，禄 颖

(1.宁夏医科大学中医学院，宁夏 银川 750004；2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

更年期是指妇女从生育期经过围绝经期、绝经到绝经后期，向老年期的过渡期，大部分妇女自然绝经年龄通常发生在45～55岁之间。在绝经前后，女性的睡眠问题高于一生中其他任何时期，失眠在更年期妇女中发生率高。有文献[1]报道,失眠发生率在更年期症状中高达53%。失眠是更年期妇女的最常见症状之一,临床表现为入睡困难或睡中易醒、早醒，醒后无法再入睡等。失眠严重影响了更年期女性的身心健康及生活质量，能否顺利渡过这一时期，解决好睡眠问题，至关重要。

1 失眠的病机

《内经》认为失眠的病机是卫气运行失常，阴阳平衡失和。《灵枢·大惑论》说：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。由于营卫的生成和运行离不开脏腑功能的正常发挥，故任何一个脏腑发生病变，都可影响到卫气的循行而致失眠。因此，《灵枢·邪客》说“卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外。行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。而更年期是妇女从生育期向老年期的过渡期，脏腑功能逐惭衰退，《灵枢·天年篇》说“三十岁，五藏大定”，即五脏功能在三十岁时达到鼎盛，其后，五脏功能逐渐衰减，当脏腑功能不足，影响到卫气的运行，阴阳的和调时，即可发生失眠。

2 肾精亏虚是更年期失眠的病理基础

肾藏精，主生长、发育和生殖，《素问·上古天真论》说“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《素问·阴阳应象大论》说“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”更年期妇女正值七七前后，肾气渐少，冲任渐虚，天癸由于得不到肾气的滋养而渐竭绝，常表现出月经紊乱、潮热、出汗、五心烦热、腰膝酸软等肾阴虚证特征性症状。《类证治裁》说“一身所宝，惟精气神，神生于气，气生于精，精化气，气化神，故精者身之本，气者神之主，形者神之宅也。精者，神倚之如鱼得水，气依之如雾复渊，故阴精所奉其人寿”。可见神赖精养，精充则神足，精虚则神衰。故张介宾说：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则寤”。(《景岳全书·不寐》)罗国纲说“是以少年肾足，则易睡而长，老年阴衰，则难睡而短”。(《罗氏会约医镜论不寐》)

3 心神与肾精

心者，神之舍，血液是神的物质基础，所谓“心藏脉，脉舍神”。故心血充足，心神得养，则可安然入眠，唐容川说:“寐者,神返舍，息归根之谓也”。(《血证论·卧寐》)精血互生，心血有赖于肾精的充养，肾精充足，心血得养，则神安而寐；反之，则心神失养，神不安而无法入眠。《辨证录·虚烦门》说：“夫心中之液，实肾内之精也。心火畏肾水之克，乃假克也；心火喜肾水之生，乃真生也。心得肾之交，而心乃生，心失肾之通，而心乃死。虚烦者正死心之渐也。”可见，肾水不足，心失所养，则可见虚烦不得眠。

4 肝魂与肾精

肝者，魂之宅，“肝藏血，血舍魂”。肝所藏之血是魂的物质基础，生理状态下，心主血，舍神，肝藏血，舍魂，神与魂均赖血液的涵养，相依相伴。《灵枢·本神》说：“随神往来者谓之魂。”张介宾注：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡”。(《类经·藏象类》)可见，魂只是神的另一种表达方式，魂依附于神，辅助神的活动[2]。因此,肝功能失调易出现不寐，多梦。《血证论·卧寐》说：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”，陈士铎说：“有神气不安，卧则魂梦飞扬，身虽在床，而神若远离，闻声则惊醒而不寐，通宵不能闭目，人以为心气之虚也，谁知是肝经之受邪乎？夫肝主藏魂，肝血足则魂藏，肝血虚则魂越，游魂亦因虚而变也”。(《辨证录·不寐门》)

肾属水，肝属木，肝与肾母子相生。《素问·阴阳应象大论》说“咸生肾，肾生骨、髓，髓生肝”。肾为肝之母，肝为肾之子。张介宾说“肝肾为子母,其气相通也”。(《类经·藏象类》)肾藏精，肝藏血，肝与肾精血同源。张璐说“气不耗，归精于肾而为精,精不泄，归精于肝而为清血”。(《张氏医通》)即肾精充足则肝血充沛，肾精可化生肝血。

更年期妇女，冲任渐虚，天癸将竭，肾虚是其主要的生理特征，肾水不足，肝木失养，魂不内守，则表现为失眠、多梦。正如汪蕴谷所说：“若肝肾阴亏之辈，阳浮于上，营卫不交。神明之地，扰乱不宁，万虑纷纭，却之不去。……而坐以待旦，欲求其目瞑也，得乎”？(《杂症会心录·不寐》)

5 壮水之主，以制阳光是更年期失眠的基本治则

肾虚是更年期妇女的基本生理特征，也是其发生失眠的主要病理基础，故治疗更年期失眠补肾应为其根本大法。汪蕴谷说：“治阴虚不寐者，必须壮水之主，以制阳光。盖水壮则火熄，心静则神藏。乙癸同源,而藏魂之脏，亦无相火妄动之患”。(《杂症会心录·不寐》)《罗氏会约医镜·论不寐》说:“肾水既亏，相火自炽，以致神魂散越，睡眠不宁，……当补真水以配之，则火息而寐自安矣”。陈士铎说：“治法必须补肝血之燥，而益肾水之枯，自然水可以养木，而肝可以交心也”。(《辨证录·不寐门》)方用润燥交心汤，药物组成：白芍、当归、熟地黄、玄参、柴胡、石菖蒲。陈士铎说：“此方用芍药、当归以滋其肝，则肝气自平；得熟地以补肾水，则水足以济肝，而肝之血益旺；又得玄参以解其心中之炎，而又是补水之剂；投之柴胡、石菖蒲解肝中之郁，引诸药而直入于心宫，则肾肝之气自然不交而交也”。(《辨证录·不寐门》)也可用六味地黄汤加味大补肾中之水，以制上冲之火而除烦。药用：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、白芍、麦冬、炒枣仁、五味子、柴胡、甘菊。“方用六味以滋肾水之涸，麦冬、五味，滋其化源；白芍、柴胡，以平肝，肝平则不至引动包络之火；心得枣仁、甘菊相制，又有肾水交通，有润之乐而无燥之苦，自能烦除而眠”。(《辨证录·虚烦门》)

[1]邓小虹,张淞文.北京地区围绝经期妇女健康现状的流行病学调查[J].北京医学,2002,24(4):235-238.

[2]孙松辉.论《内经》五脏神的同一性[J].辽宁中医杂志,2005,32(3):197-198.