甲状腺功能亢进症证治规律探讨

陈 惠，指导：倪 青

(中国中医科学院广安门医院 内分泌科，北京 100053)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指体内甲状腺激素分泌过多所致的机体神经、心血管等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征[1]。根据甲亢的主要临床表现如乏力，怕热多汗，心悸，纳多易饥，消瘦，急躁易怒，甲状腺肿大，手抖，眼突等症状，可将其归入中医的“瘿瘤”“瘿气”“心悸”“消渴”“振颤”等范畴[2-3]。本病发展过程中，辨证分型复杂，深入探讨甲亢不同时期的病机特点及证治规律对指导临床辨证施治具有重要的意义。

1 证治规律

1.1 初期多实，以气郁痰凝为主 甲亢初期，多因患者长期恼怒忧思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，气滞痰凝，或气滞血瘀，凝结颈前；或五志过极化火，灼津成痰，气痰瘀壅结于颈前，而成瘿病[4-5]。如《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”临床主要表现为：颈部肿大，质软或韧或硬，咽中异物感，胸闷憋气，胁痛，急躁易怒，舌红苔薄白或白腻，脉弦或弦滑。治以疏肝解郁，化痰软坚散结之法。经验用药：柴胡12 g，赤芍10 g，白芍10 g，炒枳壳12 g，制香附15 g，青皮9 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g。若见舌暗有瘀斑、颈部结节质硬等血瘀之象，加入活血之品，如当归、牡丹皮、川芎、郁金、姜黄、红花等。

1.2 中期虚实并见，阴虚与阳亢并重 甲亢中期，肝郁化火，火热炽盛，火热灼津耗液，阴液亏虚，热愈盛，阴愈亏。阴液不足，水不涵木，肝阳上亢，而见阴虚阳亢之候；若火热上炎，则灼伤心阴心液，而致心阴耗伤；若火热下劫，则耗伤肾阴肾精，而致肝肾阴亏虚。正如《医学入门·瘿瘤》曰：“七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼珠突出，面颈升火，弦，震颤，肝火旺盛，灼伤胃阴……”。临床主要表现为：颈部肿大，盗汗，口渴喜饮，消瘦，手足心热，心烦，急躁善怒，头晕或胀痛，目干涩或目眩，手抖，舌颤，心悸，失眠，多梦，面红，舌红少苔或苔花剥，脉弦细。治以滋阴潜阳、化痰散结之法。经验用药：白芍15 g，玄参15 g，生地黄15 g，地骨皮15 g，夜交藤30 g，生龙骨30 g，枳实12 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g等。阴虚阳亢是甲亢最常见的证型，临证时当审视阴虚或阳亢的偏盛而灵活用药。

1.3 后期以虚为主，以气阴两虚多见 阴阳互根互用，甲亢病久，失治误治，迁延不愈，或阴损及气，或阴虚火旺耗气，如《素问·阴阳应象大论》言：“壮火之气衰……壮火食气……壮火散气”，而致气阴两虚，有医家[6]观察大部分甲亢病人随着病程进展,病证多转为气阴两虚。临床主要表现为：乏力，自汗，盗汗，手足心热，消瘦，下肢无力或瘫软，心悸，口干渴，便溏，食欲不振，舌红少苔或苔花剥，脉细或弱。治以益气养阴之法。经验用药：太子参15 g，生黄芪15 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，益母草30 g，马鞭草15 g等。

1.4 末期虚中夹实，以脾肾两虚为主，痰阻水停为次 甲亢后期，若阴损气耗及阳，可导致阴阳两虚之候，故甲亢后期常见到脾肾两虚之证。脾为生痰之源，痰之动本于脾，脾气虚弱，健运失施，不能运化水湿，水湿内停，而成湿浊内停，脾虚湿滞之证。临床主要表现为：脘腹痞闷，纳呆，呕恶，口淡不渴，头身困重，便溏，舌体淡胖，舌苔白滑或白腻，脉濡缓。治以健脾化湿，和胃安中之法。经验用药：藿香15 g，佩兰15 g，姜厚朴10 g，姜半夏9 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g 等。肾主水，肾阳虚衰，气化无权，蒸腾无力,水液泛溢，而致水液停滞体内，而成肾虚水停之证。临床主要表现为：怕冷，四肢及面目浮肿，尿少，舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细或沉迟无力。治以温阳利水之法。经验用药：杜仲15 g，淫羊藿15 g，仙茅6 g，炒山药 20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，车前子15 g等。

1.5 气滞痰凝血瘀贯穿始末 本病初期，或因肝失疏泄，气机郁滞，气滞痰凝，或气滞血瘀，凝结颈前；或肝郁犯脾，脾失健运，水湿失布，聚湿成痰；或五志过极化火，灼津成痰，气痰瘀壅结于颈前，而成瘿病。甲亢后期脾肾两虚，温化失职，水液不化，而成湿浊痰饮，痰湿阻滞气机，气机不行，血液停留，而致气滞痰凝血瘀；或因病久入络，络脉瘀阻，而见血瘀之患。有研究[7]认为气滞、痰凝、血瘀是甲亢发生的根本因素。临床主要表现为：颈部肿块质硬，面色黧黑，唇甲青紫，月经色暗黑伴有血块，舌质紫暗或有瘀斑或舌下脉络曲张，苔白腻，脉细或涩。治以活血通络，化痰祛湿之法。经验用药：当归15 g，赤芍15 g，川芎12 g，鸡血藤15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，瓜蒌12 g，夏枯草15 g，穿山龙15 g等。

需要指出的是临床上以上各个证型并不是截然分开的，临证时要根据实际的临床表现进行灵活辨证治疗。

2 病案举例

王某,女，26岁，2010年8月28日初诊。患者主因工作劳累后出现颈部肿大不适伴心慌、急躁易怒反复发作2个月前来就诊。刻下症:心慌、急躁易怒、怕热、盗汗，纳可、寐欠安，二便调，舌红、苔薄黄，脉细数。查体:甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，血管杂音(+)，手抖(+)，突眼(+)，心率82次/min。实验室检查：1)颈部B超示:甲状腺弥漫性改变，符合甲亢改变。2)甲功示：FT3：11.62 pg/mL↑(1.89-4.49)、FT4：2.68 ng/dL↑(0.75-1.71)、TSH：0.006 μIu/mL↓(0.2-6.2)；血常规示：WBC：6.00×109/L，L%：44.6%↑，N%：43.9%↓余正常；肝功能示：ALT：61 U/L↑、AST：30 U/L。诊断：西医：甲亢；甲亢性肝损害。中医：瘿病(阴虚阳亢型)。医嘱：1)禁食海产品、辛辣刺激物及坚果类食品。2)避免剧烈运动。3)规律生活：按时入睡。4)保持情绪稳定。5)控制甲亢：丙基硫氧嘧啶口服早100 μg，晚100 μg。6)中医治法：滋阴潜阳，软坚散结。处方：白芍15 g，玄参15 g，生地黄15 g，地骨皮15 g，何首乌藤30 g，生龙骨30 g，枳实12 g，夏枯草15 g，合欢皮30 g，浙贝母20 g，五味子12 g。30剂，日1剂，水煎服150 mL。

2010年9月29日2诊：上方服用30剂。复查甲功示：FT3：6.16 pg/mL↑、FT4：3.29 ng/dL↑、TSH:0.2 μIu/mL↓，心慌、急躁易怒、睡眠较前好转，仍怕热、盗汗，效不更方，继以滋阴潜阳，软坚散结之法治疗，调整处方：白芍15 g，玄参15 g，生地黄15 g，地骨皮10 g，何首乌藤30 g，生龙骨30 g，枳实12 g，夏枯草15 g，合欢皮30 g，浙贝母20 g，五味子12 g，炒栀子15 g，女贞子30 g。30剂,日1剂，水煎服150 mL。西药治疗同前。

2010年10月30日3诊：上方服用30剂。复查甲功示：FT3：3.74 pg/mL、FT4：1.43 ng/dL、TSH：0.7 μIu/mL，肝功能示：ALT：25 U/L、AST：25 U/L。仍心慌、偶急躁、纳寐可、二便调、舌红苔薄白，脉沉细。仍以上方加减治疗。嘱患者坚持服药，定期复诊，根据病情随证加减用药。

2011年7月30日12诊：患者已无明显不适症状。查甲功：FT3：1.58 pg/mL、FT4:2.82 ng/dL、TSH：2.18 μIu/mL，肝功能(-)，血常规(-)。嘱停服中药，停服丙基硫氧嘧啶。予甲亢宁早晚各3粒，口服3个月以巩固疗效。

3 小结

以上辨证分型基本涵盖了甲亢的病变发展规律，即发病之初为肝气郁滞，病性属实；随着病程迁延，病情逐渐由轻而重，由实转虚，由阴虚阳亢至气阴两虚、脾肾两虚同时兼夹湿浊、水停、瘀血等病理产物等虚实错杂之证。本病治疗在中医辨证论治的基础上配合少量西药治疗，具有缩短疗程，减轻西药的毒副作用,减少复发等优点[8]。同时需要强调的是身心调整对本病的重要性，正确的饮食与生活起居习惯是防止甲亢病情恶化的有效措施。如饮食上禁食含碘丰富的食物，如海产品(海带、紫菜、海苔等海藻类及海鱼等)、辛辣刺激物(生葱、姜、蒜等香料)和坚果类(杏仁、胡桃等)等。生活起居上避免剧烈运动(甲亢严重者需静卧休息)、生活规律(晚上十点半之前入睡)，并且保持情绪稳定。这些措施不仅可以避免发生甲亢危象的危险而且可以减少甲亢并发症的发生。

[1]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:880-891.

[2]黄江荣,黄蔚,黄文惠.黄祥武治疗甲状腺功能亢进症经验介绍[J].中国中医药信息杂志,2008,15(10):80-81.

[3]李鸣镝.林兰辨治甲状腺功能亢进症经验[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(2):183-184.

[4]杜积慧.孙敏从肝论治甲状腺功能亢进症经验[J].山东中医杂志,2008,27(4):273-275.

[5]陈广滔,高天舒.高天舒教授治疗甲状腺功能亢进症经验[J].吉林中医药,2008,28(4):247-248.

[6]葛爱华,张秋霞.中西医结合治疗甲亢100例疗效观察[J].四川中医,2004,22(3):51-52.

[7]王喜.甲状腺功能亢进症病因病机及治疗思路探析[J].光明中医,2008,23(2):141-142.

[8]王建军.甲状腺功能亢进症的中西药结合治疗经验[J].新疆中医药,2011,29(6):24-26.