刘友章教授治疗慢性咳嗽经验

蔡骏逸，刘友章

(广州中医药大学，广东 广州 510405)

刘友章教授是广州中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师。刘师出身中医世家，师承国医大师邓铁涛教授，悬壶杏林30余载，临床思路开阔，汇贯中西，经验丰富，治疗疑难杂病，每获良效，治疗久咳亦常效若桴鼓。笔者有幸跟师学习，获益良多。通常将咳嗽持续时间超过8周以上称为慢性咳嗽，X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状。现代医学认为，慢性咳嗽病因较多，常见的有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽[1]。中医中药治疗咳嗽有着悠久的历史与丰富的经验。学说纷呈，辨证不一，治法各异，处方众多[2]。明代张景岳执简驭繁地将咳嗽归纳为外感、内伤两大类，切合临床实用。慢性咳嗽多为内伤咳嗽，刘师临证时常强调以下几点。

1 分清主次虚实，注重肺脾相关

慢性咳嗽一般为外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气，反复感邪，而致咳嗽缠绵屡作，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病，则卫外不固，易染外邪而引发或加重咳嗽，由于病程长，可伴见其他脏腑的症状，长反复发作，属邪实正虚[3]。临证当分清主次，标本兼顾，祛邪止咳，扶正补虚。中医五脏之中，肺属金，脾属土，土生金，脾乃肺之母。生理上，肺主气，司呼吸，通调一身之气；脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。病理上，肺脾功能失调主要表现为气的生成不足、升降失常和水液代谢失常。肺气的正常与否全赖脾气的滋养。“土不生金”，即会出现久咳不已、气短等症；脾为中土，主运化水湿，为气机升降之枢纽。枢纽运转失常，气机失常，肺气不得肃降，则肺气上逆；水湿不运，聚而成痰，痰随气升，阻塞肺道，气为痰阻。对于慢性咳嗽，临证更应该注意肺脾并治，调畅气机，健脾化痰。

2 “治上焦如羽，非轻不举”

肺为华盖，居上位，主气司呼吸，为至清至轻之体，清代吴鞠通提出“治上焦如羽，非轻不举”，即治疗上焦肺卫病证要用轻清升浮的药物，且药量要轻，煎煮时间宜短。刘师治疗咳嗽时多用苏叶、龙鶪叶、细辛、荆芥穗等药，且细辛、荆芥穗均后下，即取此意。此外他还十分注重服药方法，嘱患者加入红糖15 g，生姜10 g代茶饮(即少量频服)。频服可使药力在上焦产生蓄积作用；每次服用药量少则质轻，质轻则如羽而走上，轻清升浮，药液入口下咽，流连胸中，而不至于药过病所，有利于邪从表从上解。正如徐大椿说：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也”[4]。

3 处方用药要遵古而不泥古，用意而不拘于方

咳嗽的基本病机是肺失宣降，肺气壅滞。无论是外邪或其他脏腑有病，都必须要累及肺脏，使其宣降功能失调，气机壅滞时才会发生咳嗽。《内经》讲“形寒饮冷则伤肺”，久咳者肺气必虚，加上目前苦寒性质的西药抗生素使用较多，可损伤肺脾的阳气，常导致虚寒证的发生。此时再一味清热、化痰，效果不好。刘师强调，临床处方用药，要善用方意而不拘于原方。他治疗此类慢性咳嗽，常以辛温为主，寒温并用，宣降并举，以紫苏叶、厚朴、杏仁、细辛、五爪龙、陈皮、法半夏、胆南星、枳壳、郁金、甘草为基本方。方中紫苏叶辛温不燥，解肌发表，理气宽胸，开宣肺气；厚朴燥湿行气消积，使脾胃运化而气机肃降；杏仁苦温而润，肃肺止咳化痰；细辛温肺化饮、开胸中之气，通肺窍；半夏辛苦温燥，配合陈皮既可燥湿化痰，又可降逆止呕，使胃气和降则生痰无缘；五爪龙健脾补虚，脾健湿除则痰消，痰消则气机宣畅，咳嗽自止。方中多为辛温之药，故用胆南星制约其热性，并可清热化痰；枳壳入脾肺而理气宽胸，气顺则咳不作；郁金行气解郁活血以使气机条畅，甘草和中益气，调和诸药。

临证运用时，遇复感外邪，风寒者加荆芥穗、防风以散寒解表，风热者加薄荷、连翘以疏散风热；寒象明显，遇寒而咳者加干姜助细辛温肺化痰；咽喉疼痛，舌红苔黄者可加浙贝母、重楼、龙胆草、木蝴蝶、岗梅根、十大功劳叶等清热利咽；痰热明显者，去陈皮、法半夏，加冬瓜仁、浙贝母清热化痰；燥邪伤肺而咳者加沙参、麦冬、玄参滋阴润肺；脾失健运，化生痰湿上干于肺之咳嗽，可加白术、茯苓等助五爪龙、陈皮加强健脾燥湿。对于小儿的久咳，多为脾虚，可适当选用独脚金、鸡内金、五谷虫等健脾消积，脾土健复，输精于肺，既杜绝生痰之源，又使肺气得养，咳嗽自止。咳久影响气机的宣畅，气为血帅，气不行血，血行不畅而致血液凝滞，加重气机郁闭，可酌加1～2味活血化瘀药，如毛冬青、莪术、益母草等。

4 善用岭南中草药

刘教授幼承家技，师从邓老，在岭南行医30余年，临证对于岭南药的应用得心应手。他治疗咳嗽常在辨证基础上加用1～2味岭南中草药，多获良效。如久咳肺虚，兼有脾虚者常用五爪龙(五指毛桃)，该药性味辛甘微温，功能益气补虚、行气解郁、健脾化湿，其益气补虚功同北黄芪却无北黄芪温燥之弊，药性温和，补而不峻，尤宜于虚不受补之患者。若咽痒咳嗽有痰，可加东风橘祛风解表、化痰止咳。燥邪伤肺，痰黏难咯，大便秘结者可加龙鶪叶润肺除痰，生津健胃，该药性味甘淡平，无论寒热均可用。对于久咳而又确有实火，咽痛甚者，可用咸竹蜂少量清热泻火，咽痛好转则停用，以防过于寒凉。又如木蝴蝶性味酸苦凉，功能清肺热、利咽喉，且该药极轻，可随风飘扬，符合“治上焦如羽，非轻不举”“轻可去实”等前贤理论观点，用本品治疗喉源性咳嗽，效果明显。再如铁包金甘、淡、平，有祛瘀舒肝、理肺化痰的作用，久咳声嘶者用其配合穿破石宣通肺络效果颇佳。

5 病案举例

廖某，女，70岁，因“咳嗽2月余”来诊，患者2月前感冒，曾服用中药及抗生素，之后一直有咳嗽，自觉喉中有黏痰难咯，咳嗽次数多则胸闷气促，疲倦乏力，胃脘部时饱胀不适，常嗳气，喜温喜按，纳差，眠差，入睡困难且易醒，醒后难入睡，二便调，舌淡红苔薄白腻，脉细滑。有慢性咽炎病史多年；曾检查胸部CT未见明显异常；胃镜检查示：慢性浅表性胃炎(中度)。辨为脾肺虚寒，夹有痰湿。处方：紫苏子15 g，厚朴15 g，枳壳15 g，砂仁10 g(后下)、五爪龙30 g，橘红15 g，细辛6 g(后下)，东风橘15 g，当归10 g，胆南星10 g,龙骨30 g(先煎)，甘草5 g。共3剂，煎煮后加入生姜、红糖、蛇胆陈皮末2支(1.2 g)代茶饮。

2诊:述服药后咳嗽较前略有好转，晨起咳多，气促，夜间咽痒，无咽痛，胃脘部仍觉胀满，嗳气，纳可，眠一般，时有口干，大便略干，小便调，略怕冷，舌红苔薄黄，脉弦。处方：上方加沉香10 g(后下)，共4剂，服法同前。

3诊:咳嗽及气促较前明显好转，口干，胃脘部痞满，纳可，眠一般，二便调，舌红苔薄黄，脉弦。处方：上方加白背木根30 g，草豆蔻10 g(后下)。共3剂,服法同前。药后咳嗽愈，随访2月无复发。

按:患者为老年女性，因年老体虚，感受外邪，加之服用寒凉药物，伤及脾肺阳气，以致失其温煦，中焦虚寒，健运失职，痰湿内生，且母病及子，脾病及肺，肺脏功能减弱，肺阳虚惫，敷布无权，肺失宣降，津凝气逆，遂生咳嗽。方中用紫苏子辛温而润，长于降肺气消痰，为治疗痰壅气逆胸满之要药，用之为君。厚朴辛温苦降，枳壳苦辛微寒，2药合用,增强理气宽胸，消胀除痞之功，助苏子以降逆气；细辛辛温，宣肺散寒，温肺化饮，与诸药配伍，降中寓宣；橘红、砂仁理气燥湿，和胃化痰，使气顺痰消，同为臣药。五爪龙益气补虚，行气解郁，健脾化湿，以绝生痰之源；东风桔祛风解表，化痰止咳；当归辛苦温润，既可养血补虚，又能治“咳逆上气”(《神农本草经》)，兼制细辛、厚朴、砂仁之燥，以防辛燥伤津；胆南星苦微辛凉，制诸药热性，且亦有化痰之功；龙骨镇静安神，以助睡眠；甘草和中益气，调和药性，共为佐使药。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[2]柯有甫,冀梅琴.咳嗽的诊断与治疗指南对中医治疗咳嗽的启示[J].中医临床研究,2011,15(3):70-71.

[3]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:61.

[4]清·徐大椿.医学源流论[M].北京:人民卫生出版社,2009:46.