周仲瑛教授用温法辨治肝胆疾病2则

李英英，贾晓玮，郭立中

(南京中医药大学 周仲瑛工作室，江苏 南京 210046)

“阴阳者，万物之纲纪”，五脏六腑皆分阴阳，长期以来，医家对肝虚之辨治，多重阴虚血虚，较少提及阳虚，纵观历代中医文献，肝阳虚是客观存在的，不容忽视。如严用和在《济生方》中云：“夫肝者足厥阴之经……虚则生寒，寒苦胁下坚胀，时作寒热，腹满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉细而滑者，皆虚寒之候也”。阳气是机体脏腑功能的体现，也是脏腑功能活动的动力。因此肝阳是指肝脏所包含的具有温煦、蒸化作用的一类物质，其生理功能可分：蒸阴化气，促进疏泄；温泌胆汁，助脾散精；通畅气机，调节血液[1]。

肝主疏泄，体阴而用阳，以血为本，以气为用，若肝阳不足，疏泄失司，则气机升降不灵，寒痰浊阴阻塞上下，产生痰、瘀、热等病理产物，进一步影响肝用，最终出现寒热虚实并存的局面。肝阳虚的病证主要包括4个方面:一是肝经所过部位出现的病证；二是肝脏功能活动障碍的病证；三是与肝相表里、相母子的脏腑发生病证；四是肝木不能疏泄脾土而出现的脾胃病证[2]。其临床表现较为复杂，以虚寒之象多见。头为诸阳之会，肝开窍于目，耳有赖于肝之清阳上煦，肝阳虚不能上荣清窍则可致头昏目眩、视物模糊、耳鸣耳聋等；肝位于肋下、肝经走少腹，肝阳虚，温煦不足则可致胁痛、腹痛等；肝阳不能温煦冲任二脉，则可致月经不调、痛经、不孕等；肝经绕阴器，肝阳不足，下元失温则可致疝气、阳痿等；脾的运化有赖于肝阳之温煦、肝气之调畅，肝阳不足，则脾土运化失常，而致胃脘痛、纳差、呕吐、泄泻，甚致贫血、水肿等[3]。

治疗上，《内经》中载有“肝苦急，急食甘以缓之”“甘欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”等记载。治疗肝阳虚的方药，如《伤寒论》吴茱萸汤、当归四逆汤、桂枝汤、乌梅汤、附子汤、乌头煎、黄芪建中汤，《外台秘要》调肝散，《圣惠方》补肝薯蓣散、补肝细辛散、防风散、白茯苓散、槟榔散、酸枣仁散，《圣济总录》荜菝丸，《血证论》桂甘龙牡汤，《景岳全书》暖肝煎，《薛氏医案》补肝散，《医学衷中参西录》升阳舒肝汤，蒲辅周《经验方》温阳补肝汤等[4]。

用药上，古籍中对其用药有提及，金代《珍珠囊》谓山茱萸：“温肝”。明代《本草纲目》载有：桑螵蛸“肝肾命门药也，古方盛用之。”何首乌：“温补肝”。《新编中药学》杜仲“甘温补肝肾之阳……肝肾阳复则筋骨自健”。具有升发肝阳的有黄芪、柴胡、麦芽；而性温入肝，能暖肝疏肝，散寒止痛的药物则有：吴茱萸、肉桂、附子、木瓜、川芎、乌药、艾叶、山楂、九香虫、西茴、白花蛇、五加皮等[5]。

病案举例：

例1.刘某，女，49岁。初诊：2011年3月2日。 1989年查有胆结石，行胆囊切除术，术后胆区仍有疼痛，发无定时，每次持续15～30 min，彩超排除胆管、肝管结石，胰腺造影正常，胃镜正常。既往有桥本氏甲状腺炎、甲减病史,自服优甲乐。10年前查有Ⅱ型糖尿病,常服降糖西药，目前控制尚可，血脂偏高。常有胸闷、腹胀，近服中药好转。但胃部怕凉，天冷胃有不适感，大便干燥，时需用泻药，口干口苦，日饮水较少，寐差。偶有早晨胃脘痞胀不舒，欲饮开水方能缓解，后背时痛。舌苔淡黄薄腻，舌质暗红，脉细滑。证属湿阻气滞，寒热互结，胃失和降。治当清热燥湿，温中行气，和胃降逆。用药：黄连2.5 g，肉桂3 g(后下)，炮姜3 g，炒枳实20 g，瓜蒌20 g，法半夏10 g，制香附10 g，高良姜5 g，炒莱菔子15 g，苏梗10 g，槟榔10 g，厚朴5 g，醋柴胡5 g，炒赤芍10 g，炒延胡索10 g，莪术9 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2011年3月30日2诊:药后右上腹疼痛减轻，热熨为舒，腹有胀感，大便干结，2日一行，口干苦，尿黄，食纳尚好，寐差。舌苔淡黄薄腻，质略暗，脉细。证属湿热瘀郁，肝失疏泄条达，胃失和降。治当清热祛湿，行气活血，疏肝和胃降逆。上方改黄连3 g,肉桂5 g(后下)，加熟大黄6 g。14剂，水煎服，日1剂。此后，在2011年3月2日方基础上,根据患者出现的兼夹症状加减，症状逐渐减轻，病情稳定。

按:本案例是一中年女性，突出表现为胆结石术后，疼痛迁延难愈。中医认为，肝胆互为表里，肝病可及胆。肝阳不足，胆失温煦，肝失疏泄，不通则痛，华佗在《华氏中藏经》中云：“肝气虚则胁下坚痛，目盲臂痛。”故胆区疼痛、后背痛；肝阳虚，温煦不足，脾土受累，胃失和降，故见胃怕冷、胃脘痞胀、腹胀等；由口干苦、尿黄，舌苔淡黄薄腻，舌质暗红，脉细滑，不难辨其湿热瘀郁。周老应用半夏泻心汤、小陷胸汤、香附丸、四逆散、小承气汤等小方复合，辛开苦降，寒热并调，疏肝行气散寒，并加莱菔子、苏梗、槟榔、延胡索等行气除胀止痛；莪术、赤芍活血散瘀止痛，全方组合严谨。肝喜调达恶抑郁，肝阳不足，肝气不疏，导致一系列病变。故治疗时调理肝气与温补肝阳同用，疏肝理气、益气助阳，并佐以行气活血之品，肝血流通，肝阳疏布，周老在清气中用了温通的方法，方中有肉桂、炮姜、高良姜，温补肝阳，温则气行血通，通则不痛。

例2.朱某，男，60岁，初诊：2011年6月21日。 4年前患胆结石，行腹腔镜摘除，目前右上腹疼痛，住院3周。MRI示:肝多发小囊肿，双肾囊肿。胃镜：中度胆汁反流性胃炎。目前仍觉右上腹肝胆区隐痛不适，后背痛，恶心，口苦口干，二便尚调。苔黄质暗红，舌体稍胖，脉细。辨证：肝胆湿热瘀滞，疏泄条达失司。治法：疏肝理气，清利湿热。处方：柴胡6 g，赤芍12 g，香附10 g，黄连4 g，吴茱萸3 g,肉桂2 g(后下)，法半夏10 g，九香虫5 g，川楝子10 g，炒枳壳10 g，片姜黄10 g，青皮、陈皮各6 g，炙甘草3 g，广木香5 g，蒲公英15 g。14剂，水煎服，早晚分服。

2011年7月6日2诊:药后右上腹疼痛趋向缓解，隐有不适，后背不痛，口干苦，夜晚欲饮，时有嗳气，怕冷。苔淡黄薄腻，质偏红，脉小弦。处方：上方去片姜黄，加炙鸡内金10 g，郁金10 g，酢浆草15 g。14剂，水煎服，早晚分服。此后，根据患者出现的兼夹症状，在2011年6月21日方的基础上对症加减用药，病情逐渐稳定。

按：本病案为一老年男性，主要症状为右上腹疼痛难缓，经西医治疗3周后，症状缓解不显，故来就诊。对于肝胆疾病，周老认为，湿热瘀毒互结是发病的病理基础，贯穿于疾病的始终，并根据其肝胆区隐痛、后背痛、口干口苦，苔黄质暗红等辨为肝胆湿热瘀滞，肝主疏泄，肝胆互为表里，肝气郁滞，胆失条达，气滞血瘀，不通则痛。患者来诊时自诉，西医认为是胆囊痉挛，用解痉药但效不佳。结合其有怕冷，可能由于攻伐太过，损伤肝阳，阳虚生寒，中医认为寒性凝滞收引，寒凝气滞血瘀，不通则痛，故寒邪致病多见疼痛。正如《素问·痹论》云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”根据其症状、体征，周老应用柴胡疏肝散、左金丸等，药用柴胡、香附等疏肝理气解郁，九香虫、川楝子、枳壳、木香、青皮等行气止痛，赤芍、片姜黄、郁金等活血散瘀止痛，法半夏、陈皮等和胃降逆，蒲公英、酢浆草清热利湿解毒。方中用吴茱萸、肉桂暖肝疏肝，散寒止痛，柴胡亦有升发肝阳之作用，温则气行血畅，通则不痛。全方配伍严谨，组合有序，故患者2诊时症状明显缓解。

以上2个病案,均可以说明肝阳虚是客观存在的，不容忽视。周老临证辨证准确，应用温阳药后效果俱佳。中医的灵魂就是辨证论治，五脏六腑皆分阴阳，不可偏废一方。

[1]刘光福,赵红.肝阳虚证探析[J].甘肃中医,2002,15(3):3-4.

[2]赵体浩,张喜奎,王旭丽.张仲景肝阳虚辨治观[J].国医论坛,1999,14(3):1-3.

[3]陈寿元.肝阳虚证初探[J].江苏中医药,2003,24(10):9-11.

[4]吴小明.肝阳虚证治研究探析[J].实用中医内科杂志,2003,17(6):440.

[5]李清峰.试论肝阳虚证[J].河南中医,2004,24(4):3-4.