《赤水玄珠》对积聚病证的认识

朱 鹏

(广州中医药大学基础医学院,广东 广州 510405)

积聚为中医杂病，积属有形，结块固定不移，痛有定处，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，是为腑病[1]。现代医家认为，积聚与肿瘤疾病有相似之处。明·孙一奎在继承前贤学术思想的基础上，根据汪子良先生的学术观点，结合其临证心得，提出了不同学术思想，现探讨如下，以飨读者。

1 积、聚均可归阴阳

积为阴，聚为阳，源于《难经·五十五难》“积者,阴气也；聚者，阳气也”[2]。而《赤水玄珠·积聚论》[3]认为，《难经》所言“积者阴气也，聚者阳气也,是以血气分阴阳也”，并且“阴血阳气也，皆能成积，但脏腑所主之不同耳。”明确提出了积聚的症状表现之所以不同，是由脏腑的形态、功能等差别所致，积的产生不但与阴气有关，阳气异常同样会导致积病的发生。从阴血阳气来鉴别积病已无法满足临床实践更新和治疗思路扩展的需要。心肝多主于血，丹溪所谓在左属血是也。息者气之息也，是阳气亦能成积。以实例阐释其阴血阳气均可成积的学术观点。

2 脏腑均可生积、聚

《难经》言“积者五脏之所生也，聚者六腑之所成也。”遂产生了“五积六聚”的说法，以及《诸病源候论》八 十二瘕的分类。对此内容，孙氏认为“殊不知有形质之物，积滞不行，则为之积，五脏六腑俱有之。”提出五脏六腑是有形之物，就有可能形成有形质的物体，与脏腑的阴阳属性并无直接关系，这在很大程度上解决了《难经》五积并非全是积病的问题，因为在《难经》中奔豚为肾积，可根据《难经》的积聚分类标准，奔豚应属于聚病，由于后世医家多将《难经》奉为圭臬，无更多疑问，反而孙氏提出五脏六腑具可成积聚的学术思想解答了此疑问，故孙氏言“肾积奔豚，……与聚证走动相类，与本文积属阴沉伏之比不相合。”而且孙氏认为积聚疾病是以脏腑本身实体改变为主的疾病，就说明产生积聚脏腑是实体脏腑，而非简单地指功能性脏腑，这与现代医学的认识十分相似。从中可知，孙氏不受《难经》等经典医书束缚，能够以实际为本，结合临床而验证理论，否定理论，完善理论。

3 积、聚均可分内外

对于积病，孙氏提出“内积、外积”的学术观点。孙氏言：“夫肥气者，言其皮里膜外有块，以致皮肤有肥满之状，所谓疟母是也。此肝之外积，非肝之内积也。”说明了肥气虽言肝积，但只是肝的外积，推测其可能是肝经出现异常而影响肝经所主皮部进而发生形态改变，而非肝的内积(应指肝脏本身异常)，如张子和《儒门事亲·疟非脾寒及鬼神辨》“夫疟犹酷虐之虐也，以夏伤酷暑而成臟疟也。又有臟疟连岁不已，此肝经肥气之积，多在左胁之下,状如覆杯。”[4]也有相似的论点。汪氏认为“外积者，作于皮肤四肢之位也。”原文未明言内积的概念，推知内积是五脏六腑实体异常所致，可能与外积有相似的临床表现，只是限于当时的科技水平，无法完全认清内积的本质，但是能够根据发病部位、临床表现、治疗效果等方面认识到积聚的复杂性是难能可贵的。

不但积分为内外之积，聚也分为内外之聚。孙氏从病位角度区别聚病，“作于腹中者属内，作于皮肤四肢者属外”。孙氏认为聚病的病因病机是“气虚不能运行之所致”，而非前贤认为气聚而成的实证，又进一步阐释外聚的病因及症状特点：“外聚者，亦由气衰滞于四肢百节作痛，痛作随肿，痛退随消”。

4 确定治法依内外

孙氏根据积聚分内外理论，结合许叔微、朱丹溪等治疗思想[3],依据积病与聚病的不同，制定诸多治法。如内积，选用倒仓法；外积，因属皮肤四肢之位的疾病(如痈疽、瘰疬、疟母)，则痈疽用仙方活命饮、内托复煎汤；瘰疬用破结散、如神散；疟母用降痰火之剂；内聚，是腹中有块作痛，用人参、黄芪、白术、当归、枳壳、木香治疗；外聚，为四肢百节作痛，痛作随肿，痛退随消，可用人参、黄芪、白术、羌活、五加皮、薏苡仁治之。可见具体治法要根据积聚的内外差别而定，中医肿瘤学者要继承其学术思想，根据不同地肿瘤疾病选用与之对应的治疗方法，不可千病一法，这样既不符合实践，更不符合中医的基本特点。另外，从中可见积聚疾病虽与现代肿瘤疾病相似，也包括一些外科疾病，这就告诉当代医者在借鉴古代积聚类疾病认识肿瘤疾病时要注意区分疾病。除此之外，孙氏还根据致病因素选用方药，如水积用陷胸汤；湿积用大消痞丸等。故临证治疗积聚时，应需兼顾内外、气血、病因病机等多方面方能获效。

综上所述，孙氏在继承前人积聚疾病研究的基础上，在病因病机病位方面提出了积聚均有阴阳、脏腑均可生积聚，以及积聚有内外之分，在治法方面，提出了根据内外积聚选用不同的治法，这些观点在一定程度上丰富了积聚的理论体系，使理论更符合临证，对肿瘤病的认识与治疗有借鉴意义。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2010:273.

[2]凌耀星.难经语译[M].北京:人民卫生出版社,1990:94-98.

[3]韩学杰,张印生.孙一奎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:306-315.

[4]张从正.儒门事亲[M].郑州:河南科学技术出版社,1984:40.