53例Pilon骨折的治疗体会

陈新文 纳贝

53例Pilon骨折的治疗体会

陈新文 纳贝

目的 探讨Pilon骨折的手术疗效。方法 回顾分析1999年7月～2006年12月收治的53例Pilon骨折患者手术治疗资料。结果 53例患者随访14～60个月，愈合时间为10～26周，平均愈合时间(15.8±2.1)周；优27例，良20例，可4例，差2例，总的优良率为88.7%。结论 术前正确分析并个体化制定治疗方案，术中精细操作，术后注意防治并发症，可使Pilon骨折手术疗效满意。

Pilon骨折;手术

Pilon骨折是指涉及关节面的胫骨下端压缩性或爆裂性骨折[1]，特征是涉及胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插，呈粉碎不稳定，关节软骨损伤，关节面不平，可涉及内后踝骨折，常合并腓骨骨折。多由交通伤、坠落伤等高能量损伤引起。大多骨折粉碎严重，软组织损伤程度重，又涉及踝关节，因踝部皮肤软组织覆盖量少，血运差，伤后术后容易肿胀，治疗上较为困难。本文回顾分析我院1999年7月～2006年12月收治的53例Pilon骨折患者临床手术治疗资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例，男39例，女14例；年龄15～62岁，平均(38.2±2.7)岁；高处坠落伤24例，车祸伤26例，滑雪伤3例。本组资料中有42例闭合性骨折，11例开放性骨折。将53例患者按照Ruedi-Allgower骨折分型[2]：17例Ⅰ型，21例Ⅱ型，15例Ⅲ型。合并伤：1例合并肝胆脾损伤；8例合并同侧跟骨骨折；47例合并同侧腓骨骨折；5例合并同侧股骨干骨折；4例合并骨盆骨折；5例合并脊柱骨折，其中2例为不全瘫；5例合并颅脑损伤。

1.2 治疗方法 在本组11例开放性骨折(Ⅱ型7例，Ⅲ型4例)患者中，10例给予急诊清创探查复位三叶草钢板内固定术，1例给予支架固定术，同时该11例患者中的4例Ⅲ型患者给其植骨术。闭合性骨折的42例患者中，Ⅰ型的15例患者给予其石膏托外固定，另外的21例Ⅱ型与15例Ⅲ型患者则需要首先给予跟骨骨牵引以及相应的消肿抗炎对症治疗。待到其踝部肿胀消失、皮肤条件完好后方可给予其切开复位钢板内固定术。该36例患者从伤后到接受手术时间为6～16d，平均接受时间为(9.8±0.6)d。所有患者均给予连续硬膜外麻醉，采用踝前内侧切口及腓骨后外侧纵行切口，为防止发生两切口间皮瓣坏死，两切口之间距离＞7cm。患者合并腓骨骨折，则首先对其进行腓骨后外侧纵行切口，待到复位后再给予1/3管形钢板固定，由此对胫骨远端长度的恢复起到帮助作用。而后再进行胫骨下1/3前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1cm，内侧直切口由远端向近端进行，直达骨膜，但并不进行皮下分离，将骨折端与踝关节面充分暴露，将距骨关节面作为参照，并将塌陷之胫骨远端关节面抬高，由此恢复胫骨远端长度，使其解剖对位，同时使用克氏针临床固定；根据患者病情将髂骨植入关节面与骨干之间的干骺端缺损处，将三叶草钢板在C型臂透视下复位满意后置于胫骨内侧或前侧固定，对于严重粉碎的患者需要加用螺钉或克氏针。术后对患者进行常规引流，3d后拔除。

1.3 术后处理 术后常规抬高患肢，继续进行消肿消炎治疗。术后2～3d开始行CPM锻炼踝关节，术后2周开始主动运动。术后8～10周根据X线片有连续性骨痂生长后开始负重，并逐步由部分负重锻炼逐渐过渡到完全负重。

2 结果

53例患者进行14～60个月的随访，平均随访(48.7±5.8)个月，愈合时间为10～26周，平均愈合时间(15.8±2.1)周。对所有患者踝关节功能根据Bourne标准[3]，优27例，良20例，可4例，差2例，总优良率为88.7%。本组患者未发生螺丝钉进入关节间隙、内固定物断裂。术后发生伤口浅表感染的患者7例，通过换药后得到痊愈；发生伤口感染的患者有2例，均属于Ⅲ型开放骨折伤口发生严重污染的患者；伤口张力大而没有闭合1例，在其术后2周对其进行植皮术后，伤后愈合；发生踝关节创伤性关节炎的患者3例，后期行踝关节镜下清理术后症状缓解。

3 讨论

3.1 手术方法选择 Pilon骨折治疗的目的是：获得关节的解剖复位，恢复力线，维持关节稳定性，使骨折愈合，使负重和活动无痛，避免感染和其他并发症的发生。在Pilon骨折手术中，Ruedi提出了4条经典临床治疗原则[1]：(1)干骺端骨缺损植骨；(2)胫骨关节面的解剖重建；(3)腓骨长度的恢复；(4)胫骨支持内固定。常见的Pilon骨折的治疗方法包括：有限内固定加石膏外固定术、有限内固定结合外固定架术、切开复位钢板内固定术、闭合复位石膏托外固定等[4]，但据有关临床报道其各有自己的优缺点。王爱国等[5]认为三叶板为主的切开复位内固定术治疗Pilon骨折，能达到坚强的固定，板材超薄，组织反应小，软组织和骨膜剥离少，对骨折局部血供破坏小，并发症发生率低，可早期进行踝关节功能锻炼，优良率达89%，获得了较满意的疗效。本组患者采用三叶草钢板进行坚强的内固定方法进行治疗后，能够使肢体的长度得到有效的恢复，同时能够达到关节内骨折的解剖复位，优良率达88.7%，疗效显著。

3.2 防治并发症 Pilon骨折均为较高暴力损伤所造成的，不仅会明显破坏骨质，使血供受损，并且也会造成周围软组织严重损伤，同时由于此部位软组织较薄弱，血供差，并发症发生率高。在本组资料中有7例患者发生浅表感染，2例患者发生深部感染，均是由于骨折清创不彻底、手术时机不当、伤口引流不畅等因素所造成。本组并发症发生率为17%，因此：(1)尽可能在止血带下进行手术，并需要严格清创以及无张力缝合，若患者为Ⅰ期闭合困难，则切口缝合需要延期进行；(2)在尽量不剥离软组织的前提下进行复位并固定关节面；(3)术中严格止血，同时手术结束给予负压引流管放置。本组发生创伤性关节炎的3例患者，均属于Ⅲ型骨折，发生的原因为较重的原始损伤，术中关节面复位欠佳，后期行踝关节镜下清理术后症状缓解。作者认为，术中尽可能恢复关节面，术后被动踝关节功能训练需要尽早进行，由此加强关节功能的恢复。出现症状后早期行关节镜下清理术可有效缓解症状，避免病情加重。

总之，手术应严格遵循治疗原则，术前正确分析及制定个体化的治疗方案，术中精细的7操作，术后注意防治并发症，可提高Pilon骨折的治疗效果。

[1] 崔德铮,赵家驹.AO三叶形钢板内固定治疗Pilon骨折[J].中国医药导报,2010(13):228-229.

[2] Boer PD,Metcalfe R.Pilon fractures of the tibia[J].Current Orthopaedics,2003,17:190-199.

[3] 卢世壁,译.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科学技术出版社,2005:2632.

[4] 肖睿,唐强,蔡程,等.三种方法治疗Pilon骨折的临床分析[J].中国矫形外科杂志,2004,12(21-22):1657-1658.

[5] 王爱国.42例胫骨Pilon骨折的手术治疗及随访[J].中国矫形外科杂志,2005,13(12):953-954.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.19.028

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