多学科联合救治产科DIC56例临床经验探讨

徐蜀瑜 周菲

产科弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是以妊娠期、围生期多种疾病引发的弥漫性血管内凝血为主要临床特征的病理生理过程，是导致产妇死亡的主要原因之一[1]。其起病急骤，病情凶险，治疗困难，死亡率高。本文以2008年10月～2011年10月共救治的56例产科出血并发DIC的患者为研究对象，总结诊治体会，并探讨其临床特点和处理策略。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年10月～2011年10月共救治的56例产科DIC患者，年龄23～42岁，平均28岁。孕周：22～41周，平均38.6周。孕产次：孕次>3次以上者36例：孕4～7次者10人，产次>2次者39人，大多为经产妇。

1.2 发病诱因 产后出血20例(子宫收缩乏力16例，宫颈裂伤4例)，前置胎盘17例(疤痕子宫合并前置胎盘10例)，重度子痫前期或子痫10例（其中并发胎盘早剥6例），死胎4例，羊水栓塞2例，妊娠合并肝病2例，妊娠合并血液病1例。56例患者中12例行子宫切除，6例发生死亡。

1.3 临床表现 56例患者均表现为子宫出血不止，表现为术中大出血或阴道流血不止，出血不凝，出血量1500～8000ml，平均出血量2900ml。患者均有不同程度休克；其次是全身出血倾向，针眼出血、皮下淤血、消化道出血、腹膜腔内出血、肠壁出血、肉眼血尿、颅内出血等。其中有一例患者入院时已发生DIC，积极行子宫切除术后腹腔内膜及肠壁广泛渗血近10000ml并发多器官功能衰竭死亡。

1.4 实验室检查 实验室筛选指标,即有以下3项或3项以上异常者可诊断：⑴血小板<10×109/L，或进行性下降;(2)纤维蛋白原<1.5g/L或呈进行性下降;(3)凝血酶原时间延长（比正常延长3秒以上）；(4)3P试验阳性；(5)D-二聚体阳性；(6)纤维蛋白降解产物(FDP)>20mg/L。

1.5 DIC的诊断 诊断标准一般包括三方面：原发病、临床症状和实验室检查[2]:(1)存在易引发DIC的基础疾病，如产后大出血、重度妊高症，胎盘早剥，前置胎盘，羊水栓塞，死胎等；(2)多发性出血倾向，产妇表现为持续阴道流血，血液不凝，止血困难，同时可以出现其他多部位出血病灶，或不易以原发病能解释的循环衰竭；(3)实验室检查有三次或三次以上的异常。

1.6 DIC的治疗 ⑴正压高流量吸氧；⑵有效的微循环灌注，迅速补充血容量，成分输血及补充凝血因子，在患者术前或入院抢救的第一时间迅速开通深静脉置管，保持有3～4条畅通的输液通道，其中一条为中心静脉监测，要求补充血容量达到两个“100”两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率>100次/分，尿量>30ml，HCT>30%，中心静脉压在6～12cmH2O;(3)小剂量使用肝素，除活动性大出血外，10例患者在DIC早期或者较早期采用小剂量肝素治疗。方法：肝素10mg加入生理盐水10倍稀释后静注，随之以10mg肝素加入生理盐水或5%葡萄糖盐水250ml缓慢静点;(4)纤维蛋白原及抗纤溶药物的使用，血浆纤维蛋白原<1.5g/L时静点纤维蛋白原2～4g/L，在DIC后期可使用止血芳酸，或立止血。(5)及时去除病因，在阻断促凝物资继续入母血的基础上纠正凝血功能障碍[3],当子宫出血量大且难以止血，休克短期内不易纠正，则及时果断行子宫切除,(6)止血处理之后转入ICU继续治疗。

2 结果

56例患者中，抢救成功50例，成功率89%（12例行子宫切除术，10例早期使用小剂量肝素），死亡6例（产后出血2例，羊水栓塞、重度妊高症、妊娠合并肝病、前置胎盘各1例）。

3 讨论

由产科因素引发的凝血功能障碍占总凝血功能障碍的4%～12%，是产科多种高危妊娠常见的严重并发症，其病情发展迅速，凶险，往往预后较差[2-3]，以至于发生多器官功能衰竭而死亡，因此及时发现并迅速正确的处理产科凝血功能障碍，是降低孕产妇死亡的关键[4]。我院自2008年成立以产科为中心，由麻醉科，手术室，检验科，血库，ICU为协作辅助科室的产科急救中心，通过对56例产科DIC的救治作以下总结。

3.1 早期诊断 早期诊断是抢救产科DIC成功的关键，结合病史、症状、体征及实验室检查，DIC易于诊断，早期诊断常为抢救治疗争取了时机，而临床表现则是早期诊断的重要依据，在分娩过程中发生大出血、血液不凝、休克及栓塞等四种临床表现之一者，即应想到本病。结合产科的高危因素，即使在实验室结果未到以前，具有典型的临床表现即可作出诊断。

3.2 治疗 ⑴静脉通道的建立是抢救DIC成功的第一要素，讨论病例大部分病人由院外转入，对入院时存在有诱发DIC高危因素或入院时已发生DIC的患者，在实施手术或紧急抢救时由麻醉师或ICU医师及时行深静脉穿刺，建立有3～4条畅通的静脉通道，从而保证输血、输液及抢救用药的正常输入，为DIC成功抢救创造先决条件。⑵对于有高危因素的孕妇，应在手术前备足血液制品。补充凝血因子在产科DIC中尤为重要，及时输入是成功抢救DIC的重要保障，凡大出血引发DIC，在消耗性低凝期是补充凝血因子的适当时机，患者均需要快速而充分地进行成分输血、血浆、凝血因子或血小板等，这是阻断DIC病程的主要措施，这就要求检验科、血库快速协调，充分调集急需的血源并快速完成交叉合血及临床处理，以保证DIC患者得到及时、足量的血供。血液制品输入的早与晚，对DIC抢救成功与否意义重大。⑶积极治疗原发病，阻断内外源促凝物质入血液循环，是预防和终止DIC的关键[5]，产前DIC需要抓住时机解决分娩问题，需适时果断进行剖宫产，剖宫产术中发生大出血，在积极抗休克治疗的同时，除加强宫缩，及时快速缝合子宫出血创面，行双侧子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞、子宫背带式缝合等以尽可能保留患者生育功能，如保守治疗无明显改善，则应及时果断行子宫切除。本组资料有12例在输血、输液、抗休克情况下果断行子宫全切除术，11例获救，1例患者因术后阴道残端及腹腔、肠壁广泛渗血并发多器官功能衰竭死亡。其次，肝素的应用一直有争议，关键在于肝素应用时机的掌握，小剂量肝素在DIC早期应用有防止血小板和各种凝血因子的消耗，阻滞DIC向低凝期转化。及早、合理使用肝素是提高治愈率的重要手段。⑷防治多器官功能衰竭，产科DIC严重患者很容易出现多器官功能衰竭，故在治疗DIC的同时要积极防治多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）[6]。将患者转入ICU救治中心进行24h全面监护，密切监测生命体征、尿量、血氧饱和度、血气、肝肾功能、电解质，及时行床旁胸片、B超、注意维持水电解质平衡、改善微循环、纠正低蛋白血症，选用肝肾毒性小的抗生素，对肾功能衰竭者及时行血透，对呼吸功能衰竭者给予呼吸机辅助呼吸等。根据不同发病原因及时进行相应器官的保护及器官支持治疗，可以提高治愈率[7]。尽可能减少心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能的损伤，保护、维持其正常生理功能。

3.3 预防 综上，产科DIC是一种严重的并发症，大部分病例发生于有合并症的孕产妇，所以加强孕期宣教、加强孕产妇系统管理、规范产前检查是预防产科DIC发生的关键。加强对基层医护人员的技术培训，提高对可能导致DIC的原发病的及早发现和正确处理能力，及时把病人转送到上级医院诊治。对于产科DIC的抢救，单纯靠产科的技术力量和设施是远远不够的，需要多学科联合救治，与麻醉科、手术室、检验科、血库、ICU充分协调合作，形成固有的抢救模式和临床抢救路径，才能使最危重的患者在最短的时间内得到最大限度地救治，从而提高DIC等急危病人的抢救成功率，降低孕产妇死亡率。

[1]张光行.产科急症[M].北京：中国协和医科大学联合出版社,1999：33-36.

[2]王永清，杨孜.产科凝血功能障碍高危因素与处理策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2006（11）：812-814.

[3]李婧.产科弥漫性血管内凝血的临床分析[J].当代医学，2010,16（19）：65-66.

[4]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：118-121.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：811-816.

[6]林建华.凝血功能障碍致产后出血的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2009（2）：93-95.

[7]UIik A, Kvale R, Wentzel-Larsen T, et al. Multiple organ failure after trauma affects even long-term survival and functional status[J]. Crit Care,2007,11(5):95.