易漏诊的腰椎管内神经鞘瘤1例

姚小涛

易漏诊的腰椎管内神经鞘瘤1例

姚小涛

腰椎管内神经鞘瘤是一种较常见的疾病，由于患者早期症状不典型，易于漏诊。漏诊原因有：神经鞘瘤引起的疼痛，早期症状和体征不典型；病史询问不仔细；体格检查不认真。

腰椎；神经鞘瘤；漏诊

1 病案摘要

患者男，29岁，以“右侧腹股沟区疼痛1年余”于2011年9月1日就诊我院。此前曾多次在外院就诊，未能明确诊断，曾多次行右侧腹股沟彩超、骨盆平片、右髋关节及腰椎正侧位X片“均未见明显异常”，予以止痛等对症治疗，症状无缓解。咳嗽及打喷嚏时右侧腹股沟区疼痛加重，伴有腰部疼痛。夜间平卧休息时疼痛加重，起床活动后疼痛可缓解。体格检查：腰1、2棘突压痛及叩击痛，放射致右侧腹股沟区，右侧腹股沟区压痛。腰椎及右髋关节活动受限，双下肢余关节活动正常，会阴部及双下肢皮肤感觉正常。双侧直腿抬高试验（－），股神经牵拉试验（－），“4”字试验（－）。双侧膝腱反射及跟腱反射正常，病理征未引出。腰椎MRI示：腰1-2椎体水平椎管内占位，考虑神经鞘瘤。完善相关检查后行后路腰1全椎板切除减压+肿瘤摘除+椎弓根钉棒系统内固定术。术后病理检查示：腰1-2椎管内神经鞘瘤伴囊性变。

2 讨论

2.1 临床表现及诊断 神经鞘瘤是最常见的椎管内良性肿瘤，多见于30～45岁中年人，起病隐匿。神经鞘瘤的主要临床表现为疼痛，感觉异常和运动障碍。根性疼痛为神经鞘瘤早期较为突出的症状，疼痛呈波动性，间歇性；为难以忍受的“胀痛”，进行性加重，活动后可缓解，卧床休息加重，具有典型的夜间痛、卧眠痛的特点[1]。感觉障碍一般自下而上发展，有别于髓内肿瘤自上而下发展的现象。感觉异常多表现为未受外界刺激而出现的麻木感、束带感、蚁走感及冷热感。X线平片无特异性，CT扫描对椎管内软组织分辨率低，MRI能直接显示肿瘤的部位、大小及脊髓受压情况，是诊断椎管内肿瘤直观、有效方法，病理检查是明确肿物性质的金标准。

2.2 漏诊原因及分析 神经鞘瘤引起的疼痛，早期症状和体征不典型。本例患者早期主要症状为腹股沟区疼痛，在开始出现疼痛时，需和很多其它疾病相鉴别，临床医师很难通过此单一症状想到腰椎肿瘤的可能。

病史询问不仔细。本例患者夜间休息症状加重，需起床活动以减轻症状。夜间疼痛的机制是休息后硬膜外静脉充盈增加，从而导致局部神经受压加重。本例患者有典型的夜间痛，应引起足够的重视，考虑肿瘤的可能性。

体格检查不认真。本例患者诉咳嗽及打喷嚏时，右侧腹股沟区疼痛加重，并伴有腰痛。此时应考虑腰椎疾患，对腰椎进行详细的体格检查。经查体，腰1、2棘突压痛及叩击痛明显，并放射致右侧腹股沟区。

2.3 漏诊预防 神经鞘瘤的早期临床表现不典型，易漏诊。对多次就诊未能明确诊断的病人，应仔细询问病史，认真体格检查，综合分析病史、临床症状及体征，有针对性的行MRI检查，提高早期诊断率，减少漏诊的发生。

[1] 徐春华，董永亮.腰椎管肿瘤误诊为腰椎间盘突出症1例[J].临床军医杂志，2011，39⑶：449.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.067

363000 福建省漳州市解放军第175医院厦门大学附属东南医院骨科 （姚小涛）