新型骨股近端内固定系统治疗成人股骨转子间骨折

许玉朋

新型骨股近端内固定系统治疗成人股骨转子间骨折

许玉朋

目的 探讨新型股骨近端内固定系统（PFNA）治疗成人股骨转子间骨折。方法 2007年3月～2011年3月收治成人股骨转子间骨折28例，均采用PFNA治疗。结果 本组获得随访25例，随访时间3～28个月，平均15.5个月，骨折均获骨性愈合。结论 PFNA治疗成人股骨转子间骨折是一种较好的方法，闭合复位，固定符合生物力学，利于骨折愈合，并发症少。

新型股骨近端内固定系统PFNA；成人股骨转子间骨折

成人股骨转子间骨折在髋骨部折占有很大比例，随着人们生活节奏的加快，股骨转子间骨折的发病率也呈不断上升的趋势。目前对于股骨转子间骨折，较为公认的观点是尽可能进行手术治疗。然而，虽然手术技术和内固定材料都有了长足的发展，但骨折固定失败，尤其是不稳定性骨折，对于骨科医生来说仍充满挑战。2007年3月～2011年3月，山东省济宁市骨伤医院骨三科对28例股骨转子间骨折患者采用PFNA治疗，笔者对其临床疗效进行了评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组28例（男12例，女16例）患者，年龄23～79岁，平均51岁。按胥少汀等标准分类：顺转子间骨折20例，其中EvenⅠ型3例、Ⅱ型2例、ⅢA型4例、ⅢB管疾病8例，合并2型糖尿病6例，合并高血压Ⅲ期7例、Ⅳ型3例；逆转子间骨折8例,其中合并有心梗病史4例，肺气肿6例，合并其它骨折2例。手术均在伤后7～10天进行。

1.2 术前准备 患者入院后即行胫骨结节骨牵引，3天后复查髋部平片，根据复查结果调整牵引重量和方向至复查满意。同时完善相关辅助检查，积极术前准备，相关科室会诊，治疗控制相关疾病，评估手术风险。术前X线片上测量颈干角，并确定髓内针的长度。

1.3 手术方法 患者仰卧为，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。先于骨科牵引床上行骨折复位：健肢外展，患肢内收10～15°，闭合复位，C型臂透视骨折对位对线良好。常规消毒术区，铺巾，切口起至大转子顶点上方3～5cm，开始向近端延伸长约5cm，暴露大转子尖，进针点正位是大转子顶点，侧位在大转子前1/3，进针方向，正位应适当向内偏斜（PFNA有6°外展角），侧位应稍向前（股骨干前弓）置入导针，C型臂透视确认，打开股骨皮质，扩髓，通过连接螺丝将插入手柄和髓内针紧密连接成一个整体，手动插入髓内针，可轻微旋转插入避免暴力敲击，髓内针插入的深度应充分考虑螺旋刀片在股骨颈中的位置，安装130°瞄准臂及钻头套筒，瞄准臂前倾15°，将导针置于股骨颈的中轴线，或稍偏下方，距关节面至少5mm，确认导针位置，测深，11mm空心钻钻孔，将螺旋刀片连接到插入器上，适当敲击，打入螺旋刀片，C型臂透视确认，锁定螺旋刀片，远端动态锁定，拧入螺帽，留置引流条，冲洗创腔逐层缝合。

1.4 术后处理 术前应用一次头孢呋辛1.5g，术后再应用3次预防感染，术后5天内给予低分子肝素预防血栓形成，1～2天后视引流量情况拔出引流管，术后两天逐步垫高膝关节进行股四头肌功能锻炼，必要时加用CPM下肢功能锻炼，根据随访时的X线片确定负重时间，出现骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折临床愈合后开始完全负重。

2 结果

28例患者中，除3例患者因外出打工，失去联系，无法随访外，25例均获得随访，时间为3～20个月。25例骨折均骨性愈合。疗效评定按创伤髋评定标准：优12例，良10例，可3例，优良率为88.46%。未发生断钉、脱钉、钢板松动断裂、髋内翻、关节僵直等并发症。

3 讨论

3.1 PFNA的特点 PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。⑴相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4.5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。⑵其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。⑶PFNA在主钉上有以下改进：①主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则[1]。②PFN远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，在经转子骨折病例中， 由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定，须采用斜行打入锁定钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打入的动态锁定钉。③主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率[2]。

3.2 治疗体会 PFNA对于成人转子间骨折是一种可靠的内固定物，可牢固的固定股骨颈和股骨头，可防止骨折端旋转，防止内侧缺损后骨吸收导致的塌陷，内翻畸形及内置物切出股骨头等并发症。PFNA突出特点是螺旋刀片的出现，代替螺钉[3]。螺旋刀片的特点：一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，尤为适合骨质疏松患者，可以早期负重。术后X线显示，髋内翻的并发症较低，切出几率明显下降。笔者总结进行PFNA操作的技术要点：⑴大转子顶端进针后，扩大转子顶端皮质时，应在套筒保护下，使用高速钻，控制钻速缓慢进入，防止骨折块分离。⑵在打主钉时，瞄准器应用手缓慢的打入，以避免暴力敲击，引起骨折移位。⑶打入的主钉深度确保刀片位于股骨颈中轴偏下，以防刀片打入时费力，引起骨折移位，刀片长度要合适，避免过长。

[1] Simmerma cherRK,Ljngqv ise,Bailh,et a l.[J].in ju ry 2008,39⑻:932-939.

[2] Lenich A,mayre,RuterA,et al.Arch orthop Traam[J].Surg 2007,126⑽:206-212.

[3] 褚卫华，陆福男，赵胜江，等. PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[J].当代医学，2010,16（28）：70-72.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.061

272107 山东省济宁市骨伤医院骨三科 （许玉朋）