腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石伴胆总管结石10例临床分析

王天游 王卫军 孙金兵

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石伴胆总管结石10例临床分析

王天游 王卫军 孙金兵

目的 探讨胆囊结石并胆总管结石的治疗方法及疗效。方法 回顾分析治疗的胆囊结石合并胆总管结石10例患者的病例资料。10例患者均先行内镜下十二指肠乳头切开(EST)取石、对症治疗后择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)。结果 EST取石成功10例(100%),术后并发症2例(20%),LC手术全部成功。结论 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石伴胆总管结石是一种安全有效的微创手术方法。

腹腔镜；十二指肠镜；胆总管结石；胆囊结石治疗

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见、多发病之一,过往对于此疾病的治疗多应用开腹手术进行治疗，对患者创伤大，且需要长时间的恢复。现今微创技术发展很快，应用十二指肠乳头括约肌切开（EST）、十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、腹腔镜胆囊切除术（laparoscopicholecystectom y，LC）对此疾病进行治疗，已经在临床开展起来。其临床治疗效果明显，且对患者的创伤很小。我院2009年1月～2011年12月应用十二指肠镜行内镜下乳头括约肌切开术（EST），对症治疗1～5d后行腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石合并胆总管结石10例患者进行治疗，疗效理想，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月～2011年12月收治10例胆囊结石合并胆总管结石患者。1例患者为女性，9例患者为男性。年龄38～84岁，中位为51岁。所有患者均表现为右上腹疼痛，其中3例患者为反复进行发作，7例患者为急性发作。有黄疸病史3例，1例患者为急性胰腺炎，4例患者有发热的表现。患者的体温为37.5℃～39℃，患者疾病病程为3d～2年，所有患者均进行了CT、B超等检查，以辅助诊断。胆总管结石直径4～15cm，胆总管直径5～17mm，无肝内胆管结石；胆总管单发结石9例，多发结石1例。病例选择标准：⑴诊断明确的胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管结石小于2.0cm为宜；⑵胆囊结石合并胆总管下端炎性狭窄；⑶术前有黄疸、肝功能异常，胆总管直径大于10mm，或需排除其他病变；⑷无EST及LC手术禁忌证。

1.2 方法 应用十二指肠镜（Olym pus JF-260v）对合并急性胰腺炎、胆囊炎的患者给予抗生素治疗，并给予保肝治疗。患者在手术之前要进行各项检查，以确定其是否有手术禁忌证。手术前应明确患者的结石位置、大小、数目等。在11～12点位将乳头切开1.0～2.0cm，直径<1.0cm的结石直接用取石网篮取出或用球囊拖出；直径≥1.0cm的结石用碎石器（Olym pus BML--4Q-1）粉碎后取出。3例患者胆总管内留置支架，所有患者再次造影后无结石残留。EST术后禁食12～48h，术后均予以抗生素、止血、抑酸、抑酶治疗，复查血、尿淀粉酶正常，无发热、腹痛后择期行LC治疗。

2 结果

10例患者均顺利完成了手术，胆道全部显影,经ERCP造影证实结石情况后联合应用取石网篮、球囊、碎石器等器械取出胆总管结石,10例患者在EST后1～5d行LC术,2例患者并发血淀粉酶升高,予以对症治疗后复查血淀粉酶正常后行LC术。LC手术成功率100%,无胆漏、胆总管损伤等并发症发生。平均住院时间5d。10例行LC的患者均于LC术后2～4d出院。10例随访3～6个月未见残余结石及胆管炎发生。

3 讨论

对于胆总管结石伴胆囊结石的患者，以往多应用开腹手术进行治疗，对患者创伤大，患者需要长时间地恢复，且易出现并发症。但是应用微创技术对患者进行治疗可以避免出现上述问题[1]。本文所使用的两组方法联合治疗安全性高，且简单易行[2]。EST于1973年由Karvai首创并应用于临床治疗胆总管结石，国内20世纪90代开展了此项技术,目前已成为较为安全、成熟的技术[3]。对于结石＜12mm的患者，EST成功率较高，文献报道为95.6%［4］，与传统的开腹手术相比具有创伤小、术后恢复快的特点。尤其对于胆囊结石合并胆总管结石伴有乳头部炎性狭窄患者，内镜行EST具有开腹手术及腹腔镜胆总管探查技术不可比拟的优势。另外，LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［5-8］，LC手术是经过多年大量实践已很成熟的手术方式。由于通过腹腔镜技术进行胆总管手术，必须切开胆总管，因而破坏了原有胆总管壁的完整性，术后需常规放置“T”管引流，虽然对于少数年轻患者身体条件较好、胆总管较粗的病人可考虑行胆总管I期缝合术[9]，但是总体患者恢复时间较慢。本组病例住院时间3～7d，较开腹手术或者腹腔镜胆总管切开探查术明显缩短。

对于在治疗顺序上是“先ERCP+EST后LC”还是“先LC后ERCP+EST”，结合文献［10-11］，我院认为应“先ERCP+EST后LC”。大部分患者就诊时是因为胆道梗阻症状甚至合并有胆管炎情况，这类患者应先予以进行ERCP+EST+ENBD或胆道支架治疗，可以及时解除患者胆道梗阻及炎症问题。术前ERCP可以了解胆管解剖形态，减少LC术中胆管损伤的概率，ERCP可以发现乳头病变（十二指肠憩室、肿瘤等），“先ERCP+EST后LC”可以明确诊断及确定手术方式，从而制订合理的治疗方案，尽量减轻创伤及患者的痛苦。在确认ERCP无并发症后，应尽早行LC手术，一般观察3～5d即可，也有观点认为在行EST取石后6～42h即可行LC术[12]。“先ERCP+EST后LC”此术式虽然有ERCP术后胆囊结石滑入形成继发性胆总管结石可能,但发生几率低。乳头切开后，万一从胆囊内有小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔。即使LC术后胆总管再发结石,亦可多次内镜取石,且取石难度降低[13]。

ERCP+EST的并发症主要有胰腺炎、出血及十二指肠损伤[14]。本组发生急性胰腺炎（轻型）2例、经对症治疗后治愈。在操作时要注意胆管造影时应缓慢推注造影剂，防止诱发胰腺炎；切开十二指肠乳头时,根据结石及乳头大小选择切开乳头的长度,尽量不做大切口,通常不大于2.0cm,切口太大术后会增加胆道逆行感染、出血的几率。方向严格控制在11点～12点位置,并与胆总管轴向保持一致。勿使切开过快，以防止出血；如结石较大,靠近乳头顶部时选用电凝切割,若取石篮嵌顿于结石内，不能松开结石，可先碎石后再取出，或者可选用针形刀扩大乳头切口，但需注意切开的方向和深度。

总之，此两种方法联合进行治疗疗效理想，但其具有适应证，病例的选择应个性化,宜选择胆总管结石直径≤1.5mm的患者[15]。但ERCP+EST后行LC具有很多的优点，患者痛苦小、住院时间短，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.048

215500 苏州大学附属常熟市第一人民医院普外科 （王天游王卫军 孙金兵）