外伤性肝破裂40例治疗总结

葛魏巍 项和平 李贺 高明 王伟 洪磊

肝脏因其体积较大、质地脆，在胸腹部钝性损伤中极易受累。而肝破裂在腹部外伤的病死率可达9%～20%[1]，占腹部外伤死亡首位。又因其血运丰富、结构和功能复杂，可伴有胆道、大血管等其他脏器的损伤，创伤性肝破裂病情多凶险，病死率和并发症发生率都很高。本研究对本院2009年12月～2012年1月收治的40例外伤性肝破裂进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例外伤性肝破裂中男36例（90%），女4例（10%）；年龄13～68岁，平均年龄（36±4）岁。致伤原因：车祸伤31例，高处坠落伤5例，钝性伤3例，锐器伤1例。3例行非手术治疗；行剖腹探查术37例；术中发现肝脏损伤部位及程度：右肝叶损伤34例，左肝叶损伤5例，肝门部损伤1例。参照ASST分级标准：Ⅰ级13例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，Ⅵ级0例。合并其他脏器损伤者34例（85%）：其中肋骨骨折12例，血气胸4例，颅脑损伤4例，脾破裂7例，横结肠破裂2例，胆囊撕裂伤3例，腹膜后血肿7例。

1.2 临床表现 本组40例患者伤后均有不同程度的腹痛、右上腹及肝区叩击痛。入院时血压降低，心率增快等失血性休克22例，腹腔穿刺抽出不凝固血36例，阳性率90%。B超、CT平扫检查阳性38例，阳性率95%。

1.3 治疗方法 保守治疗：绝对卧床休息，止血、抗炎补液等治疗，密切检测生命体征，如腹痛加重，生命体征不稳且行影像学检查提示腹腔积液明显增多者立即行剖腹探查。

手术治疗：根据术中探查肝脏损伤的情况决定手术方式。其中肝破裂单纯缝合修补术25例，明胶海绵、止血纱布或大网膜填塞加缝合术8例，清创肝切除后缝合术2例、肝周填塞2例。

2 结果

本组40例外伤性肝破裂患者中治愈39例，治愈率97.5%，死亡1例，死亡原因为失血性休克致多脏器功能衰竭。手术组术后并发切口感染者4例，胆漏1例，并发胸腔积液者8例，均经治疗后痊愈。

3 讨论

3.1 诊断 肝破裂患者出血速度快，病情发展迅速，容易合并休克，需要临床快速，准确做出诊断，并及时根据患者病情决定治疗方案，才能提高治愈率和减少并发症。根据腹部明确的外伤史、有内出血及腹膜炎体征或失血性休克等表现，结合诊断性腹腔穿刺及B超或CT等影像学手段，多数肝破裂能得到诊断。超声可迅速确定有无肝脏损伤、损伤的部位、程度、有无合并其他脏器损伤及腹腔积血等情况，应作为创伤性肝破裂的首选诊断方法[2]。对肝周围血肿及腹腔积血而肝内损伤征象不明显的患者和单一撕裂伤者必须行CT对比增强扫描，结合临床明确诊断，为临床保守治疗或手术治疗提供重要的诊断依据[3]。

当患者出血失血性休克或诊断为肝破裂后，应（1）迅速建立多条静脉通道，特别是中心静脉穿刺置管，可以快速补液及输血；（2）处理肝破裂应以患者的血流动力学稳定为前提，避免因辅助检查而延误抢救时机；（3）处理合并伤，如血气胸于术前行胸腔闭式引流术，其他损伤如四肢骨折或创伤可先行有效的止血、包扎和外固定，待肝脏手术结束后再行清创或牵引等。

3.2 治疗

3.2.1 非手术治疗 随着B超、CT等影像学技术水平的提高，临床上对病情稳定的肝外伤实施非手术治疗取得了很大成功。但肝破裂伤采用保守治疗必须经过严格选择，我们认为符合下列情况者可行非手术治疗[4]：（1）患者血流动力学稳定（收缩压在90mmHg以上，脉率不超过100次/min），或经过快速补液或输血后能恢复并能维持者；（2）无腹内其他脏器损伤，无腹膜炎体征者；（3）腹腔内出血不超过300mL，复查B超或CT未再明显增加者；（4）动态复查血常规，血红蛋白无明显下降者。本组非手术治疗3例，均符合上述条件，经保守治疗治愈出院。非手术治疗期间应绝对卧床，严密观察，随时做好中转开腹的准备：（1）腹痛加重，出现腹膜刺激症状者；（2）经输血、扩容等处理血流动力学不稳定，或复查血常规，血红蛋白持续明显下降者；（3）复查B超或CT腹腔积血明显增多者。

3.2.2 手术治疗 外伤性肝破裂手术治疗的目标是确切止血、彻底清创、结扎破裂肝管、消除胆汁溢漏、充分引流。以控制出血、预防并发症为总的治疗原则，遵循有效止血，防止再出血、切除失活组织、保护有活力的肝组织、预防和治疗胆漏，建立通畅的引流，同时治疗合并伤。开腹后要充分暴露，必要时切断镰状韧带、左三角韧带及冠状韧带，托出肝脏显露创面，明确破裂的部位、大小、深度及有无活动性出血。同时要注意在检查过程中避免过分牵拉肝脏，以免加深肝脏裂口，造成更大的出血。（1）单纯修补：对于I～Ⅱ级肝外伤患者采取单纯缝合修补术，操作时缝针应穿过创口底部，勿留死腔，以免继发血肿及感染，该方法是处理肝外伤最常用的手术方式，本组28例单纯缝合均无一出现再出血、胆漏及肝脓肿等并发症。（2）Ⅲ～Ⅳ级的肝外伤损伤患者采用清创加大网膜或明胶海绵、止血纱布填塞及缝合修补术。术中注意清除失活肝组织，结扎创面上的胆管与血管，彻底止血后缝合靠拢，随后采用大网膜或明胶海绵与止血纱布填塞，消灭死腔，减少术中撕裂肝脏及术后继发血肿、胆漏、感染等并发症，置双腔引流管于肝创伤周围引流。应注意在清除失活肝组织时可采用指捏法分离捏断肝桥，显露并结扎离断的血管及胆管。（3）对于肝组织大块损伤或粉碎性破裂可行清创性肝切除，清创时阻断第一肝门，尽量保留健康肝组织，应避免规则性肝切除，对严重肝损伤行规则性肝切除，过多地切除正常肝组织不仅无必要且增加手术的危险性及病死率，应尽量避免。本组2例因大块肝组织部分离断或损毁已丧失血供，行不规则肝切除，术后出现胸腔积液及切口感染，经对症治疗后治愈。（4）对于Ⅴ～Ⅵ级肝损伤患者，应尽快以简单而有效方法控制出血。对难以控制的肝外伤出血，应用纱布填塞肝周不失为一种救命措施[5]。我们的体会是：（1）为防止拔除填塞物再出血，纱布可用金霉素眼膏涂抹润滑，纱布和肝创面之间衬一层带蒂大网膜，使纱布不宜接触创面，这样既可消除死腔，又可防止拔除纱条时再出血。（2）拔除纱条的时机应根据腹腔双套管引流情况，凝血功能恢复情况，结合腹部B超、CT酌情定夺。本组2例患者因肝脏损毁严重，术中生命体征不稳，采用纱布填塞，1例因多脏器功能衰竭死亡，1例抢救成功。

3.2.3 并发症治疗 （1）术后出血，术后腹腔引流管引流出血性液体较常见，但如腹腔引流管引流出血性液体较多，超过200mL/h，血压呈进行性下降，经输血抗休克血红蛋白持续性下降时应引起高度重视，多与术中肝破裂处血管未能有效结扎或创面渗血有关，应再次探查止血。术后1周出血，多见于肝内血肿破裂，拔除肝周填塞纱布有关，应根据出血量决定是否行手术治疗。（2）肝脓肿，治疗主要靠术中清创彻底，引流充分和有效抗生素预防，可在B超引导下穿刺。（3）胆瘘，主要是术中肝创面胆管未结扎、损伤肝组织失活液化坏死所致，通过腹腔冲洗引流多能治愈。

总之，对于肝破裂的治疗，应根据患者的具体伤情和全身情况，严格掌握指征，选择相应的治疗方法，才能减少病死率和术后并发症的发生，从而提高肝破裂的治愈率。

[1]苗祥海.严重交通事故造成外伤性肝破裂治疗总结[J].中国实用医药，2011，6（18）：70-71.

[2]黄安茜，牛琳，赵敏，等.超声对创伤性肝破裂的诊断价值[J].肝胆胰外科杂志，2010，22(4)：323-324.

[3]张晓明.65例肝破裂伤的CT诊断分析[J].中外医学研究，2010，8(8)：89.

[4]李秀东，陈福真，李滨，等.遵循个体化原则治疗各类肝外伤64例临床体会[J].中国临床医学，2006，13(4)：593-595.

[5]周辉，牟洪超，郭鹭，等.损伤控制手术在治疗严重肝外伤中的临床意义[J].中国急救医学，2010，30(2)：168-171.